E.P.U. Creil-Senlis du 23 février 1999.

Chirurgie & Anesthésie du sujet agé

QUESTIONS :

1- A partir de quel âge devient-on âgé ?

2- Pourquoi individualiser chirurgie orthopédique et chirurgie traumatologique ?

3- Quelle proportion représente actuellement la chirurgie après 80 ans ?

4- Quelles sont les particularités liées à l’âge ?

5- Quels sont les objectifs de la chirurgie ?

6- Quels sont les impératifs de la traumatologie ?

7- Quelles sont les fractures les plus fréquentes ?, quel traitement proposer ?

8- En dehors des fractures, quelles sont les autres pathologies ?

9- Quels sont les buts de la chirurgie orthopédique ?

10- Qui prend la décision opératoire ?

11- Quels sont les risques de la chirurgie ?

12- Quelles sont les indications principales de la chirurgie orthopédique ?

13- Quel avenir pour ce type de chirurgie ?

 

 

RÉPONSES :

Proposées par le Docteur Alain Forestier, chef du Service d’Orthopédie et de

Traumatologie au Centre Hospitalier de Senlis ( Oise )

A l’E.P.U. Creil-Senlis du 23 février 1999.

LA CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CHEZ LE SUJET ÂGÉ

 

L’âge physiologique étant beaucoup plus important à considérer que l’âge de l’état civil, fixer une limite à partir de laquelle on devient âgé est délicate et surtout arbitraire. Nous avons, pour cette étude pris pour base 80 ans.

La chirurgie osseuse et articulaire après 80 ans comprend deux types de chirurgie dont les indications vont se discuter dans un contexte très différent :

- La chirurgie traumatologique est une chirurgie d’urgence, imposée

- La chirurgie orthopédique est une chirurgie programmée, décidée "  à froid "

La proportion des sujets de plus de 80 ans par rapport, à l’ensemble des opérés en orthopédie- traumatologie, est variable d’un service à l’autre. Elle représente actuellement au Centre Hospitalier de Senlis :

- 7,5 % des interventions

- 2/3 de traumatologie pour 1/3 d’orthopédie

- 80 % des patients sont des femmes

- Seulement 10 % des interventions sont pratiquées en Hôpital de jour.

L’individualisation de la chirurgie chez le sujet âgé est nécessaire en raison de particularités multiples liées au terrain.

- La fragilité osseuse liée à l’ostéoporose ( os spongieux sans consistance, os cortical fin et cassant ) expliquant : La survenue d’une fracture après un traumatisme souvent léger.

Le caractère multi-fragmentaire fréquent des fractures.

La tenue médiocre des vis d’ostéosynthèse.

Le risque de démontage de l’ostéosynthèse.

- La fragilité cutanée : peau fine, se déchirant facilement, expliquant les risques de :

Nécroses et désunion des cicatrices.

Escarres sous plâtres

- L’atteinte souvent poly-articulaire impose de tenir compte lors des indications thérapeutiques de l’état des articulations sus- et sous-jacentes mais aussi controlatérales.

La fréquence des ruptures de la coiffe des rotateurs de l’épaule, souvent asymptomatique, la présence de troubles de l’équilibre rend, en règle, impossible le béquillage sans appui chez le sujet âgé.

- Les poly-pathologies associées :

Cardiaques, pulmonaires et rénales posent des problèmes d’anesthésie.

Neuro-psychiques posent des problèmes de coopération et de rééducation.

Artérielles et veineuses posent des problèmes de cicatrisation voire d’ischémie.

- Le contexte socio-économique : L’autonomie réduite, l’isolement fréquent et l’habitat pas toujours adapté posent le problème du retour direct au domicile souvent impossible et la nécessité d’un recours aux services de moyen-séjour.

Les objectifs de la chirurgie vont être fonction du type de celle-ci :

En traumatologie c’est redonner au patient une autonomie le plus rapidement possible, l’idéal étant d’obtenir le retour "  à l’état antérieur ".

LA CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE ET ASSIMILEE APRES 80 ANS :

Les impératifs de la chirurgie traumatologique découlent de ce qui vient d’être dit :

- L’urgence du traitement : La peau est fragile, le patient est fragile. L’intervention devrait en principe être pratiquée dans les 24 heures après un bilan minimum.

- La solidité du montage: On préférera si possible les prothèses aux ostéosynthèses

- Faire simple : C’est savoir préférer une réduction orthopédique moyenne à un traitement chirurgical fragile ou insuffisant.

- Faire d’emblée le bon traitement : C’est éviter les reprises chirurgicales et surtout les anesthésies itératives. ++

- Le lever précoce : Afin d’éviter les complications de décubitus.

- L’hospitalisation la plus courte possible : Pour prévenir un syndrome de glissement.

- La compensation des pertes sanguines importantes permettent une amélioration de l’état général et une récupération fonctionnelle plus précoce.

Les fractures du col du fémur sont de très loin les plus fréquentes :

Elles représentent : les 2/3 des fractures opérées après 80 ans,

la moitié des interventions chez le sujet âgé.

Sous des terminologies diverses, elles peuvent être regroupées en deux grands types dont dépendra les indications thérapeutiques :

- Les fractures cervicales vraies. En fonction du déplacement on distingue les fractures en coxa-valga des fractures en coxa-vara ( Classification de Garden )

- Les fractures pertrochantériennes. Simples ou complexes.

Les indications thérapeutiques dans les fractures du col du fémur seront :

Pour les fractures cervicales vraies :

- Essentiellement les prothèses cervico-céphaliques monobloc type Moore avec ou sans ciment( en fonction de l’état cardiaque ) ou les prothèses intermédiaires avec cupule plus onéreuses mais dont la longévité est plus importante.

- La prothèse totale de hanche pourrait s’envisager en cas d’arthrose associée.

- Le traitement fonctionnel est justifié dans les fractures engrenées en coxa-valga permettant d’éviter une intervention mais en sachant que le risque de déplacement secondaire est fréquent.

Pour les fractures pertrochantériennes :

- Essentiellement les ostéosynthèses par : Clou-plaque ou vis-plaque

Clou gamma

( Clous de Ender )

Le délai de reprise d’appui étant fonction du type de fracture et de la qualité de la réduction.

- Le traitement fonctionnel ou orthopédique ( traction collée ) n’est qu’un traitement d’attente

- Les prothèses à appui trochantéro-diaphysaires autoriseraient un appui plus précoce mais imposent une intervention plus lourde avec réinsertions des tubérosités chez un sujet mal préparé ® Risques d’infection etd’instabilité.

Les autres fractures fréquentes du sujet âgé :

Au niveau du membre supérieur :

- L’extrémité supérieure de l’humérus

- La diaphyse humérale

- Le coude

- L’extrémité inférieure du radius

Au niveau du membre inférieur :

- Le cadre obturateur ( Branches ilio- et ischio-pubiennes )

- L’extrémité inférieure du fémur

- La cheville

Les autres pathologies chirurgicales au niveau des membres :

les hématomes justifient : un traitement local mais doivent être évacués en cas de surinfection ou de souffrance cutanée. ++

Les ostéo-arthrites imposent : Un prélèvement bactériologique systématique

Un nettoyage chirurgical : excision, lavage, drainage.

Une immobilisation " en position de fonction "

Une antibiothérapie adaptée.

Les escarres réclament :Des soins locaux prolongés, une excision si nécessaire

La suture cutanée directe est rarement possible , Intérêt des lambeaux fascio- ou musculo-cutanés uniquement chez les patients qui se mobilisent !

Les amputations : ont un retentissement fonctionnel et psychique très important.

Le niveau sera fonction des lésions, de l’état fonctionnel, du résultat du Doppler et du syndrome infectieux local et général .

Soit a minima ( de propreté ) laissant un appui possible sur le talon. ++

Soit amputation de cuisse : Moignon de meilleure qualité, mais rarement appareillable compte-tenu du terrain!

LA CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE APRÈS 80 ANS

C’est essentiellement le traitement chirurgical :

de la COXARTHROSE de la ONARTHROSE

Buts : Soulager les douleurs

Améliorer les fonctions : mobilités, marche

Redonner le moral et l’autonomie ( " L’Indépendance " )

Prendre ( faire prendre ) des risques raisonnables

. Ne pas attendre de miracles : "  Une prothèse ne fera jamais remarcher un malade grabataire "

La décision opératoire :

Est fonction : de l’état général

de la gêne clinique et non des radiographies

de l’atteinte uni- ou pluri-articulaire

Doit-être prise Par le patient volontaire, averti,

Par le chirurgien,

Avec l’accord de la famille ou de l’entourage,

du médecin traitant,

du médecin anesthésiste ( du cardiologue )

Les risques de la chirurgie :

Inhérents à l’anesthésie et à l’acte chirurgical :

- fonction de l’état général (Classification ASA ) ; du type d’anesthésie ( Anesthésie générale ou loco-régionales ) ; de la longueur de l’intervention ; de l’importance du saignement.

- Complications cardiaques, pulmonaires

Inhérents à l’intervention et au décubitus :

- Complications thromboemboliques ++

- Escarres.

Inhérents à la prothèse :

- L’instabilité surtout pour la hanche

favorisée par une incoordination motrice, la non-compréhension des mouvements luxants, des rétractions ou une insuffisance musculaire.

favorisée par les infiltrations intra-articulaires préopératoires, une nécrose cutanée, un ulcère variqueux sous-jacent, un foyer infectieux à distance.

Les principales indications de la chirurgie orthopédique

La coxarthrose = P.T.H. ( Prothèse Totale de Hanche )

La gonarthrose = P.T.G. ( Prothèse Totale de Genou )

P.U.C. ( Prothèse Uni-Compartimentaire de genou ) pour les arthroses limitées, dont les avantages sont une intervention et des suites plus simples mais risque de dégradation

L’omarthrose :Résultat médiocre des prothèses d’épaule en raison des lésions, habituelles à cet âge, de la coiffe des rotateurs Avenir des prothèses avec cupule ou des prothèses inversées ?

Canaux carpiens et doigts à ressaut : Interventions sous anesthésie loco-régionale

Maladie de Dupuytren : Intérêt des aponévrotomies percutanées sous anesthésie locale

Hallux valgus et orteils en griffe : Attention à l’état artériel et veineux

Hernies discales et canaux étroits lombaires :

Grande prudence dans les indications

Uniquement si signes neurologiques déficitaires.

Risques d’aggravation, suites souvent longues...

Tumeurs osseuses secondaires : Intérêt d’une ostéosynthèse préventive.+++

Conclusions : La chirurgie ostéo-articulaire après l’âge de 80 ans est :

Une chirurgie fonctionnelle,  "  à risques "

Une chirurgie techniquement difficile ne tolérant ni retard, ni imperfection

Une chirurgie économiquement "  rentable " permettant de prolonger le maintien au domicile.

Une chirurgie humainement " gratifiante "

Et, compte tenu de l’augmentation régulière de la durée moyenne de vie, c’est

une CHIRURGIE D’AVENIR