EPU du 23/03/99. PEDIATRIE

  1. Sujets contacts de méningite. Que faire ?
  2. prévention méningite présentation

  3. Calendrier vaccinal, nouveautés.
  4. ROR vax

    Vaccin anti coquelucheux acellulaire

    Vaccination anti rotavirus

    Vaccination HBV

    Vaccination HAV

  5. Traitement des infections urinaires.
  6. Infections Urinaires
  7. Transmission materno-fœtale du VIH ou en est-on ?
  8. Transmission VIH
  9. Traitement de la douleur chez l’enfant
  10. Douleur chez L'enfant

  11. Otite moyenne aiguës
  12. OMA

  13. Maltraitance. Mode d’emploi
  14. Maltraitance

  15. Fluor. Le débat continue
  16. Fluor

  17. Anticorps anti-gliadine qu’en attendre ?

Maladie Coeliaque

 

Mesures à prendre dans l’entourage d’une méningite du nourrisson et de l’enfant

Neisseria meningitidis  5 à 600 cas pouvoir épidémique

Haemophilus influenzae 500 cas pouvoir épidémique

Streptococcus pneumoniae 250 cas

Urgence justifiée, cas secondaires en général précoces

Méningites à méningocoque et méningococcémies

déclaration obligatoire.

sérogroupe B : 60% des cas en France

sérogroupe C, plus grave 33 %

sérogroupe A, Afrique ++ ; 7%.

létalité 8 et 10%

Prévention des cas secondaires circulaire 5 février 1990

rapidement

sujets contacts:

personnes vivant au domicile ou dormant dans la même pièce dans les 10 jours précédents

personnes exposées aux sécrétions oropharyngées du malade dans les 10 jours précédent

(camarades de jeux, voisins de classe ou de réfectoire...),

dans les écoles, au maximum à toute la classe

établissement si 3 cas dans 2 classes différentes),

dans les crèches et maternelles: enfants et personnel.

chimioprophylaxie pas de passage méningé

rifampicine très efficace (plus de 75 % de succès) taux de réacquisition faible

- Adulte 600 mg x 2 /j x 2 jours soit 1 g 200 / j

- Enfant 1 mois - 12 ans 10 mg/kg x 2 / j x 2 jours soit 20 mg / kg /j

- Enfant de moins de 1 mois  5 mg/kg x2 / j x 2 jours soit 10 mg / kg / j

contre-indications : grossesse, maladie hépatique sévère, alcoolisme,

porphyries, hypersensibilité à la rifampicine, lentilles de contact

effets secondaires : coloration des urines, interaction contraceptifs oraux.

En cas de contre-indication :

Spiramycine = Rovamycine® efficace taux de réacquisition plus fort

La vaccination

si méningocoque du groupe A ou C associée à la chimioprophylaxie.

dès 3 mois en cas de contact avec un méningocoque A

dès 1 an en cas de méningocoque C.

bien toléré, il n'y a pas de contre-indication et il confère une immunité au bout du 10ème jour

Mesures inutiles

prélèvement rhinopharyngé des sujets contacts.

désinfection ou la fermeture des locaux

Mesures à prendre chez le malade

Déclaration par téléphone au médecin de la DDASS

Sérogroupe effectué et déclaré.

Antibioprophylaxie après le traitement

Réintégration collectivité scolaire dès la fin de ce traitement.

 

 

Haemophilus B

sérotype b et de biotype I, souches capsulées de forte virulence

productrices de bétalactamases dans 280/o des cas (de méningite).

Mesures à prendre dans l'entourage

aucune directive officielle.

Antibioprophylaxie

rifampicine seul antibiotique efficace,

20 mg/kg/j en 1 ou 2 prises 4 jours.

souches résistantes mais prévalence non préoccupante.:

même schéma

prophylaxie surtout intéressante pour les moins de 4 ans.

Vaccination

aucune donnée sur l'efficacité préventive chez un sujet contact.

prévention vaccination précoce dès 2 ou 3 mois

 

Mesures à prendre vis-à-vis du malade

chimioprophylaxie en fin de traitement.

Pneumocoque

Aucune prophylaxie nécessaire

sauf sujets à risque élevé, (aspléniques, drépanocytaires...)

prophylaxie permanente:

pénicilline quotidienne jusqu'à 5 ans et PNEUMO 23 à partir de 18mois.

Lorsque le germe n’est pas connu

rifampicine 20 mg/ kg/j

sujets contacts familiaux, y compris les adultes, et de la vie collective.

 

 RETOUR

 

 

ROR une deuxième dose avant 6 ans

Rougeole: 40 à 60 000 cas par an en France (35% après 10 ans)

ROR à 12 mois

Vaccinés : 80% à 90 % séroconversion

à 10 % absence de séroconversion

Non vaccinés 20 % 28% non protégés

1 tranche d'âge = 750 000 enfants

à En 10 ans 2 millions non protégés

2ème dose Rattrapage chez 90 % des sujets oubliés

de ceux qui n'ont pas répondu

à 11 ans?à épidémies 200 000 tous les 4 à 5 ans

avant 6 ans

en continuant à vacciner les enfants de 11-12 ans non vaccinés

 

Rubéole Même problème 80 cas par an de fœtopathie

Oreillons idem

 

RETOUR

Vaccin anticoquelucheux

vaccin cellulaire suspension de bordatella pertusis inactivées.

1959 vaxicoq

1966 DTCP

mauvaise tolérance locale et générale :

fièvre (30%) épisode convulsif ; réactions locales

Calendrier : 2, 3, 4 mois puis 18 mois

puis abandonné en raison de sa mauvaise tolérance

vaccins acellulaires

antigènes isolés après inactivation de la bactérie

fabriqués par génie génétique.

tolérance meilleure . Fièvre 10% ;

Mêmes contre-indications générales

Immunogénicité

assez bonne bon taux de protection contre la coqueluche légèrement inférieure en durée et en intensité.

Interférences réponse anticorps anti Hib lors de la primo vaccination

Remplacement complet prématuré

Utilisation pour les rappels paraît intéressant compte tenu de la bonne immunogénicité.

2mois pentacoq

3 mois pentacoq

4 mois pentacoq

18 mois infanrix polio hib

6 ans DTP

11 ans infanrix polio

 
 

RETOUR

 

Vaccination anti rotavirus

140 millions de diarrhées ; 1 million de décès / déshydratation

Vaccin commercialisé aux USA depuis 1998

tétravalent; vivant; oral

4 virus singe rh peu pathogènes pour l'homme 3 ont intégré génome codant pour protéine VP7 des rotavirus humains

induit sécrétion IgA sérique et sécrétoires

Efficacité :

Ne prévient pas la diarrhée à rotavirus banale

Evite formes graves et hospitalisations

Tolérance :

Fièvre >38° 30% Diarrhée 3 à 10%

>38°5 13% Vomissements 4%

surtout après 6 mois

Interactions : Immunoglobulines (lait)

Quand le réaliser :

Avant 1 mois mauvaise efficacité

Après 6 mois mauvaise tolérance

2,4,6 mois

protection 18 mois; pas d'autre administration nécessaire

Problèmes :

Efficacité sur souches françaises?

Emergence de souches non contenues dans le vaccin (animaux)

Interaction

Sécurité virale

Prix : 50 $ la dose

 

RETOUR

 

Vaccination contre l'hépatite B

Protéger contre maladie grave

Réduire diffusion de la maladie 350 millions porteurs ; 2 millions décès

Application à l'enfant est justifiée

Pour 800 000 enfants non vaccinés :

3 hépatites fulminantes

60 à 150 affections chroniques cirrhogènes

12 à 30 cancers du foie

Effets secondaires :

Survenue d'affections démyélinisantes; SEP ; Mal. auto-immunes Responsabilité du vaccin? Terrain prédisposant?

Aucune preuve

Tendance certaine avec risque relatif vers 1.6 non significatif

1 à 2 cas d'affections démyélinisantes pour 800 000 vaccinés

Que faire?

3 niveaux de responsabilité :

Autorité administrative de santé

Evalue le risque par rapport au bénéfice

Veut prémunir l'Etat d'un éventuel contentieux

Circulaire Kouchner arrêt campagne de vaccination chez adolescents

Principe de précaution qui risque d'avoir des conséquences néfastes.

Autorité judiciaire et ordinale conformité de la pratique aux données de la science.

Autorité médicale

responsabilité de chaque médecin vis à vis de la survenue d'une hépatite B ou à l'inverse d'une sclérose en plaques

Proposer la vaccination

Informer le patient du bénéfice et des risques

S'enquérir des antécédents et des risques de contracter une hépatite B

Conserver la preuve qu'il a informé?

Vacciner les nourrissons. Aucun cas de complication avant 5 ans

M0 - M1 - M6 Rappels inutiles si primo vaccination faite < 25 ans

 

 

RETOUR

Vaccination Hépatite A

 

Havrix Smith Kline Beecham souche HM175

1440 u adultes 290 F

360 u pédiatrique 142 F60

M0 M1 M 6à12 Rappel / 10 ans

Avaxim Pasteur Souche GBM

160 u adultes 216 F

M0 M6

VAQTA Pasteur Souche CR 326F

177,50 non remboursé

M0 M 6à18

Durée de protection > 10ans Voie IM exclusive

Pourquoi vacciner?

1977 Tours 5 ans 15%

10 ans 45%

15 ans 47%

1992 Centre ouest 10 ans 3%

15 ans 5%

1980 Sénégal 4 ans 100%

Formes asymptomatiques diminuent avec l'âge

Formes fulminantes augmentent avec l'âge 1.3% 3 /an chez l'enfant

Qui vacciner?

Jeunes des internats des établissements pour l'enfance handicapée

Hémophiles, polytransfusés

enfant voyageur

 

 

 

RETOUR

 

 

Traitement de l’infection urinaire de l’enfant

pyélonéphrites aiguës : +Infection urinaire

+ fièvre (> 38°5 )

+ CRP> 30 ou VS >30

voies urinaires normales ou pathologiques

Escherichia coli 90 % résistance ampi >50 %

Facteurs de gravité ou de risque

Age < 6 mois

Fièvre très élevée avec signes toxiques

Déshydratation ;

Uropathie déjà connue ou découverte à l'écho

infections urinaires basses :

Brûlures mictionnelles pollakiurie

Fièvre < 38°

Pas de signes inflammatoires

Pas de risque pour le parenchyme rénal

En cas de doute , considérer comme une infection haute

 

 

Consensus de traitement des pyélonéphrites :

Nourrisson <6 mois : C3G + aminoside IV 10 jours

(Rocéphine + Amiklin)

Nourrisson 6 à 18 mois :

C3G + aminoside IV 2 jours

si pas de facteur de risque : C3G IV 2 à 4 jours

céfixime , augmentin po 6 jours

amoxicilline

si facteur de risque  C3G + aminoside IV 4 jours

C3G IV 6 jours

ou céfixime ou augmentin po 6 à 8 jours

Amoxicilline

durée totale de 10 à 15 jours pas de traitement inférieur à 10 jours

Enfant >18 mois

si pas de facteur de risque  C3G IV 2 jours

céfixime ou augmentin po 8 jours

amoxicilline

 

si facteur de risque  C3G + aminoside IV 2 jours

C3G IV 2 jours

céfixime ou augmentin po 6 jours

amoxicilline

 

Toujours rechercher cause favorisante Echographie + Cystographie

 

Infection urinaire basse

Symptomatique (signes de cystite)

Antibiothérapie orale 7 jours

Bactrim, amoxicilline, augmentin, oroken

Asymptomatique : (et pas de leucocyturie)

Pas de traitement

Toujours rechercher cause favorisante :

Instabilité vésicale, constipation, oxyurose,

boissons insuffisantes

Echo +/- cysto

 

Traitement préventif :

Uropathies non opérées

Cystites à répétition

Vessies neurologiques

Mesures d’hygiène boissons toilette, vêtement

Prise en charge d’un dysfonctionnement vésical

Antibioprophylaxie faibles doses, 1 prise par jour

Negram 1cm = 75 mg 5 à 10 mg/kg/j

Nibiol cp à 50 et à 100 mg 3 à 5 mg/kg/j

Furadoïne cp à 50 mg 1 à 2mg/kg/j

Bactrim cp 100 mg smx +20 mg tmp

cm 200 mg smx + 40 mg tmp 1 à 2 mg/j tmp

Alfatil cp et cm = 250 mg 3 à 5 mg/kg/j

RETOUR

 

 

Transmission materno-fœtale du VIH ou en est-on ?

 

  1. Traitement médicamenteux :

 

Essai ACTG 076 25% 8%

AZT seul

Grossesse + bb transmission

 

Essai ANRS 075

Etude de tolérance:

AZT 14ème SA 3 TC 32ème SA Bébé AZT+ 3TC à 6 semaines

440 femmes incluses Analyse intermédiaire sur 200 femmes

Transmission

2,6%

2 cas d'encéphalopathie

1 enfant convulsions , atrophie cérébrale,

lésions démyélinisantes; décès à 11 mois

1 enfant lésions du tronc cérébral, troubles oculomoteurs et cardiaques ; décès à 13 mois

Pathologie mitochondriale déficit de divers complexes de la chaîne respiratoire. Recherche de mutations négative.

Arrêt de l'essai

  • Césarienne
  • Bithérapie + Césarienne : Transmission < 1%

    Morbidité maternelle passe de 5 à 10 %

    Pas d'impact sur l'évolution de la maladie VIH maternelle

    Intéressant surtout pour femmes ayant charge virale ++

    RETOUR 

    Douleur chez l’enfant

    Insuffisamment prise en charge

    Idées fausses (l’enfant a moins mal avant 2 ans)

    Evaluation difficile

    Manque de moyens

    Traitements disponibles :

    Palier 1 Aspirine ; 50 à 80 mg/kg / j

    Paracetamol 60 mg/kg/j

    Palier 2 Codéine > 1an 1mg/kg/prise toutes les 4 à 6 heures

    Codenfan® 0.62 mg de codéine /ml

    1ml/kg/prise toutes les 6 heures sans dépasser 4 h.

    Efferalgan® codéine

    500 mg paracetamol + 30 mg ph. codéine

    15 mg/kg paracetamol/prise (soit 0.9mg/kg codéine)

    4 ans sécable

    Codoliprane®

    400 mg paracetamol + 20 mg ph. codéine

    6 ans

    Indications Inefficacité du palier 1

    Douleurs prolongées moyennes et fortes

    Douleurs aiguës trauma, post op

    Effets indésirables :

    Constipation, nausées vomissements, sédation

    Contre-indications

    Détresses respiratoires sévères, toux productive

    HTIC, détresse neurologique,

    abdomen aigu avant diagnostic

    asthme (relatif)

    Bénéfice net patients ambulatoires

    Palier 3 Nubain® bientôt en ville pallier 2-3

    Morphine solution 1 ml = 1 mg

    1 mg/kg/j donné / 4 heures jq 6 mg/kg/j

    Skenan® gelules 10, 30, 60, 100 mg

    Local Emla-patch® (ponction veineuses, vaccinations ?)

    RETOURRETOUR

     

     

    Otites moyennes aiguës

     

    Virus 15 à 30 % Evolutions prolongées Rhinovirus VRS

    Bactéries H. influenzae 40 à 45 % 33% Betalactamase +

    Pneumocoque 25 à 30 % 50% sensibilité réduite à pénicilline PSRP

    Tt ant.; collectivité, <18m

    B. catarrhalis 5 à 10 % 95% Betalactamase+

    Syndrome otite conjonctivite purulente à H. inflenzae

    Otite fébrile hyperalgique à pneumocoque

     

    Propositions thérapeutiques Conférence de consensus 1996

    < 3mois

    fièvre mal tolérée Paracentèse bactériologie

    hyperalgie

    échec antibiothérapie

    suspicion d'HI ou suspicion de PSRP et moins de 2 ans

    Amox.+ ac. Clavulanique

    C2G ou C3G orale

    après 2 ans

    Amoxicilline ; Amox.+ ac. Clavulanique

    C2G ou C3G C1G orale

    Erythroycine sulfisoxazole

    Cotrimoxazole

    8 jours; 5 jours? Réévaluation à 72 heures

    Echec paracentèse

    Pneumocoque : amoxicilline 100mg/ kg 7j Ceftriaxone 50 mg/kg/j. 3 à5j

    H. influenzae amoxicilline+ ac clavulanique Ceftriaxone

    AINS, corticoïdes, efficacité non démontrée

    Antalgiques antipyrétiques

    RETOUR

     

     

    Fluor . Le débat continue

    Risque de fluorose? Prescrire1996

    Intérêt certain dans la prévention de la carie dentaire (50% à 12 ans)

    Dose recommandée : 0.05mg/kg/j

    Risque de surdosage très faible

    95% de la population vit dans région où teneur <0.5mg/l

    fluorose toujours modérée opacités ou taches blanchâtres de l'émail

    après 6 ans sur 2ème prémolaires et molaires

    rapports bénéfice/risque

    coût /bénéfice très en faveur de la prévention

     

     

     

    Rôle et aide de la Justice dans les situations de maltraitance

    Une double mission :

    Protéger l’enfant victime

    Sanctionner l’auteur

    La levée du secret professionnel

    Code Pénal : art. 226-14 et 223-6

    Le professionnel peut révéler les sévices ou privations.

    Mais poursuites possibles pour non-assistance si enfant en danger.

    Code de déontologie médicale : art. 4

    Le médecin doit sauf circonstances particulières alerter les autorités.

     

    Signalement administratif ASE

    Signalement judiciaire

    Hospitalisation souvent nécessaire

    Soustraire l'enfant à son milieu

    Permet observation.

    Eventuellement inventer un motif

    Signalement généralement fait par l'hôpital.

    Si désaccord des parents :

    Signalement au Procureur

    en vue d’une Ordonnance de Placement Provisoire (O.P.P.)

     

    Quand effectuer un signalement judiciaire?

    Sévices, abus constatés ou révélés.

    Carences dans la prise en charge de l’enfant,

    Doutes sur des mauvais traitements

    Refus ou échec du suivi médico-social proposé

    si la famille ne peut faire cesser le danger.

     

    Comment effectuer un signalement judiciaire?

    Ecrit (télécopie)

    précisant lésions constatées, conditions de consultation, explications de l’enfant, histoire familiale, perception du danger...

    Adressé au Procureur du lieu où demeure l’enfant.

    Le Procureur

    recueille les informations,

    ordonne des enquêtes,

    décide des placements en urgence,

    décide de saisir

    le juge des enfants

    le tribunal correctionnel

    le juge d’instruction

     

    Le juge des enfants

    Compétence :

    Danger pour la santé, la sécurité ou la moralité de l’enfant

    Conditions d’éducation gravement compromises

    Saisine :

    Parents,

    personne ou service à qui est confié l’enfant,

    enfant lui-même,

    substitut

    d’office

    Recueille des informations

    Auditions : Parents et enfant,

    mesures d’investigation, d’enquêtes...

    Peut ordonner :

    Suivi éducatif AEMO; A.S.E.; P.J.J. ; association habilitée Placement

    père, mère,

    membre de la famille

    tiers digne de confiance

    A.S.E. , PJ.J.,

    foyer ou association habilitée

     

    Les réponses de la Justice à l’égard de l’auteur

    Les sanctions pénales

    Le code pénal

    distingue selon l’âge de la victime,

    la qualité de l’auteur et

    l’incapacité subie.

     

    sanctionne les violences volontaires et omissions graves.

    les agressions et agissements à caractère sexuel.

    Le juge d’instruction

    Instruit à charge et à décharge

    (interrogatoires, commissions rogatoires, expertises)

    Ordonne incarcération ou contrôle judiciaire

    Décide

    Non lieu

    Renvoi Chambre d’Accusation Cour d’Assises (crime) Tribunal Correctionnel (délit)

     

    Peines : emprisonnement ferme

    avec sursis

    amendes

    peines de substitution

    Déchéance d’autorité parentale

    Relaxe

     

    RETOUR

    Anticorps anti-gliadine anti-réticuline anti-endomysium.

    Qu'en attendre?

     

    Maladie cœliaque

    Entéropathie due à une réponse immunitaire anormale / gluten

    Sujets génétiquement prédisposés familles

    HLA DR3, DR5, DR7 DQW2

    Atrophie villositaire totale ou sub-totale

    guérit sous régime

    rechute après réintroduction

    Signes cliniques

    Diarrhée chronique selles molles bouse de vache

    Arrêt croissance pondérale puis staturale

    Anorexie

    Tristesse, apathie

    Dénutrition

    Formes atypiques

    Retard de croissance statural isolé, retard pubertaire

    Anémie isolée par carence martiale

    Formes asymptomatiques

    Etude italienne 8500 écoliers dépistées par marqueur

    Confirmé par biopsie Prévalence de 3,9 ‰

    Signes biologiques

    Anémie par carence en fer

    Diminution des folates

    Test de perméabilité intestinale TPI

    Anticorps associés à la maladie

    Anticorps anti gliadine IgG et IgA

    Avant 2 ans Sensibilité 75 à 90%

    Spécificité 90% pour IgA

    Après 2 ans Sensibilité et spécificité diminuent

    Anticorps anti réticuline

    Anticorps anti endomysium

    Sensibilité et spécificité voisines de 100%

    Mais variations d'un laboratoire à l'autre

    Pas de valeur si déficit en IgA

    Diagnostic Critères de la Soc. Eur. de Gastro. Ped. 1970

    Biopsie

    1. Atrophie villositaire totale ou sub totale

    Infiltration lympho-histiocytaire

    Altération épithélium de surface ; lymphocytes intra épithéliaux

    Critères immuno-histo-chimiques

  • Guérison clinique biologique et histologique sous régime d'exclusion
  • Rechute (clinique ) histologique après réintroduction
  •  

    Critères de la Soc. Eur. de Gastro. Ped. 1990

    Lésions histologiques initiales + marqueurs

    Guérison clinique et normalisation des anticorps sous régime

    Epreuve de rechute nécessaire

    Enfant de moins de <2 ans

    Si première biopsie non caractéristique

    Quand la rémission n'est pas totale

     

     

    Durée du régime ?

    4 ans et le reprendre à 25 ans?