L'ATELIER MEMOIRES

Recherches et Développements en Sciences Humaines

 

 

EPU – Mardi 18 Janvier 2000

" Avant et après la mort d’un patient problèmes de psychologie médicale "

Chers amis,

J’introduirai cette soirée par une petite histoire. Il s’agit d’un jeune garçon bientôt pubère qui a trouvé une occupation passionnante. Il découpe des morceaux de carton blanc pour en faire des simili dalles de marbre ou des stèles commémoratives. Dans le jardin de sa mère il a choisi un endroit, entre les thuyas et les fleurs où il construit des petits tumulus bien alignés. Sa sœur cadette, âgée de sept ans, l’accompagne tandis qu’il réalise ces petites tombes. Puis il pose dessus les cartons dalles, les stèles sur lesquelles il a écrit des épitaphes. Il y a par exemple : " Ici repose Astomiphronque BONSCOP, décédé à l’âge de cinquante-sept ans. Bon père, bon époux, le ciel l’attendait, la terre le regrette. Passant, priez pour lui ". qui était ce ? Demande la petite sœur. C’était un grand charpentier et un ivrogne – Mais alors, pourquoi as-tu mis : " Bon père, bon époux " ? Le garçon répond : Parce que ça se met toujours quand les gens sont mariés. 

Autre épitaphe : " Madame Egréminy PULITIEN, Ô toi le modèle des épouses chrétiennes. Tu meurs à dix-huit ans, quatre fois mère ! Ils ne t’ont pas retenue, les gémissements de tes enfants en pleurs ! Ton commerce périclite, ton mari cherche en vain l’oubli ". La petite sœur demande : Tu es sur qu’elle avait quatre enfants à dix-huit ans ? Puisque je te le dis. Et qu’est ce que c’est un commerce périclite ? – Tu ne peux pas comprendre, tu n’as que sept ans.

Lorsque la mère du " diligent fossoyeur ", pour reprendre l’expression d’une psychanalyste, aura découvert, horrifiée, le petit cimetière et tout écrasé à coup de souliers, le garçon hochera la tête et dira à sa sœur qui acquiescera : " Tu vois, c’est triste un jardin sans tombeau ". Plus tard la petite sœur deviendra grande, célèbre, puisqu’il s’agit de l’écrivain Colette. Relatant ces souvenirs elle écrira que ses jeux à elle lui donnaient des compagnons imaginairement vivants, tandis que son frère s’inventait des morts qu’il traitait comme des vivants. Au cœur de ces deux versants du jeu, une même immersion dans le langage : la création par la parole, l’invention des noms, des êtres, de leurs proches, de leur vie. Dans cet univers virtuel où il n’y a pas de différence entre les vivants et les morts. Colette écrit : " Nos manies ne comportaient aucune parodie irrévérencieuse, aucun faste macabre " Il s’agissait de participer à toutes les possibilités du monde de la parole. J’ajouterai que les fantasmes de l’enfance ne visent qu’une chose : soutenir un désir prodigieux de la liberté de création, une curiosité insatiable pour le monde des grandes personnes.

Cette introduction va me permettre d’aborder devant vous ce qui se manifeste chez l’être humain aux approches de la mort organique, celle à laquelle votre pratique vous confronte.

 

 

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Je veux parler du rapport qu’il entretient inconsciemment et parfois consciemment, avec ce que nous appelons en analyse la première mort, celle que chaque être parlant, pour vivre, doit surmonter.

De quoi s’agit-il ? FREUD a formulé en termes simples ce que l’observation courante nous montre et qui est conforme à la définition de BICHAT : La vie, c’est l’ensemble des forces qui s’opposent à la mort. Tout vivant, note FREUD est une organisation temporelle, à partir de matériaux inertes, molécules, cristaux, métaux, acides, atomes etc…Organisation qui à sa dissolution, selon l’expression de LEILNIZ, retournera au monde de l’inerte, de l’inanimé. Par pulsion de mort, on entendra donc cette tendance permanente à la déstructuration, à la dispersion, à la destruction du vivant, que met en échec ou plutôt que contient pour un temps selon un certain projet, la pulsion de vie, cet élan vital de Bergson. FREUD va préciser, avec l’expérience des cures psychanalytiques que cette pulsion a pour expression centrale la destinée de reproduction du vivant. C’est-à-dire sa sexualité. La libido n’est rien d’autre que cette énergie focalisée vers des objets de désir. C’est-à-dire porteurs de vie.

Cependant, si l’inanimé peut-être considéré comme un équivalent de l’avant et de l’au-delà du vivant, c’est-à-dire la mort, la cure psychanalytique montre que chacun d’entre nous a affaire dans le monde des représentations à une autre forme de l’inanimé. Cela commence avec l’ensemble des représentations, images fixes ou appellations figées qui accompagnent la venue au monde d’un être parlant. Dans la représentation fantasmatique de la mère et du père, le nouveau vivant qu’ils ont engendré fait déjà partie de l’univers des symboles, il est déjà statufié. Ainsi, pour prendre un simple exemple, mon prénom marque quelque chose du désir de ma mère ou de mon père dans l’indifférence que je sois vivant ou mort, puis qu’inscrit sur l’état civil, il le sera aussi après mon décès sur la pierre de ma tombe.

Cependant, il y a plus important que les appellations. Il y a les non dits, les vaguement signifiés. Entendez par-là toutes les préfigurations, représentations, prémonitions, espérances, rejets anticipés concernant mon être, mon destin, les satisfactions narcissiques liées a tout ce que je serai chargé d’accomplir, d’incarner, de présentifier. Bref c’est la statue inattendue d’un enfant merveilleux, salvateur ou terrifiant, angoissant, idéalisé, pas comme aucun autre, qui hante les représentations parentales : Cet enfant qui n’est pas moi. Ce mélange de sang maternel, de sécrétion paternelle, qui se tient sous leurs yeux est à la fois la trace de leur jouissance et la projection de leurs rêves, de leurs fantasmes inconscients, bref des insatisfactions conjuguées de leurs désirs. Et celui la, celui de leurs constructions imaginaires, il faut mettre au tombeau, si je veux vivre. Il constitue ma première mort. Il est à enterrer, comme Astoriphronque Bonscop ou Egreminy Pultien.

 

Vivre ce sera trouver la voie de mes propres élans conformément à mes pulsions, à mes interdits, en ressuscitant de cette gangue de représentations éternisées qui, sous couvert de savoir mon bien ou de vouloir mon bonheur, tendent à ignorer l’irruption imprévisible d’un être parlant, avec la façon inimitable, singulière dont il soutiendra de désirs en désirs ce détour qui est sa vie. Dans chaque cure psychanalytique nous avons affaire à cette traîne de présupposés, d’incitations, d’idéaux, voire de prédictions, qui constituent pour le sujet les impasses de son désir. Ce " ciel de traîne " pourra s’infiltrer dans les performances scolaires, dans la sociabilité, voire dans le choix ou le non-choix d’une profession, d’une compagne ou d’un mari. Il sera la raison secrète d’une mélancolie, d’une impuissance, d’une phobie. En règle générale, c’est bien à refouler cette stase du psychisme que nous nous employons. Et vous savez ce qui advient lorsque nous vacillons dans notre propre désir, lorsque la marche en avant de nos projets, de notre singularité, de notre libido en quête d’amour se trouve arrêtée, figée. Il advient de l’angoisse. Elle signe la proximité insistante de cette inertie de la mort première, toujours en nous, et que nous pensions avoir surmonté.

C’est à l’un de ces enjeux chez l’être parlant, que nous pouvons à présent nous interroger sur l’une des grandes vocations culturelles. Qu’est ce que le désir médical ? Que désire selon la construction bien vivante de sa personnalité un médecin ? En quoi la médecine s’applique t’elle à conjurer et à refouler la mort première, l’angoisse, le vide qui est au cœur de chaque humain ? En s’attachant aux symptômes qui évoquent une autre échéance, organique celle-là. Dans occasion antérieure, j’avais rappelé ce que LACAN disait du désir du médecin : c’est d’être un bon médecin. La formule peut paraître simpliste. En réalité elle est d’une grande sagesse, parce qu’elle pointe ce qu’aucun médecin ne peut narcissiquement supporter, bien qu’il pense parfois que cela puisse arriver à certains de ses collègues, mais pas à lui : être un mauvais médecin. Mais qu’est ce qu’être " bon " pour son malade ? C’est lui donner le " bon " objet. Des chamans aux mages, des médecins grecs, arabes ou médiévaux, aux praticiens d’aujourd’hui l’histoire de la médecine est inséparable de l’histoire des médications, poudres, décoctions, plantes, molécules, tisanes etc…L’art médical ne se limite pas à la connaissance des pathologies, il suppose la prescription des remèdes. Si je puis ouvrir une parenthèse, je pointerai que " donner le bon objet ", ce qui est un acte d’engagement, de parole, n’est pas le distribuer automatiquement. Un des malaises de l’exercice médical d’aujourd’hui tient peut-être fondamentalement à ce qu’une certaine subjectivité y est flouée. Car la marge de liberté de la trouvaille et du don ou refus du bon objet, du bon médicament est réduite aujourd’hui par une machine de distribution commerciale et une organisation publicitaire qui dépassent le cadre de la relation duelle thérapeute-patient. Je ferme la parenthèse.

Pour en venir à l’approche de la mort du patient. Qu’est ce alors qu’être un bon médecin ? Et comment lui donner un bon objet ? Puisqu’il n’y a pas de bon objet contre la mort.

 

Et pourtant le médecin, traditionnellement, n’a pas à être affecté dans son désir par une telle limite. C’est ce que RAZI, en l’an 1000 à Bagdad, enseignait à ses élèves : " Souvent, quand la mort est probable et que les soins du médecin ont une faible chance, c’est là qu’ils s’avérent les plus précieux ".

Pourquoi donc les choses ont-elles tellement changé ? Pourquoi entend on parler aujourd’hui de sentiment d’échec du médecin devant la mort ? Comme si l’enjeu de la médecine n’était plus de soulager ou d’encourager à guérir, mais de triompher de la mort ? Sans doute parce que depuis la naissance des sciences exactes que l’on peut faire remonter à DESCARTES, une prétention s’est glissée dans la mentalité occidentale. DESCARTES, parlant de la réforme de la Médecine à la princesse PALATINE la résume en quelques mots : " Nous devons-nous rendre comme maîtres et possesseurs de la nature ". Vous le remarquerez cette déclaration est en rupture avec l’adage qui d’HIPPOCRATE à GALIEN, puis de RAZI à MAIMONIDE, accompagna l’art médical. Ces anciens maîtres disaient : " C’est la nature qui utilise le médicament…le médecin ne peut attendre ni sa minutie, ni son exactitude (guide du Médecin Nomade, 312). Autrement dit notre sentiment d’échec devant la mort est proportionnel à une idéologie scientifique pour qui l’exactitude et la compréhension des phénomènes naturels ne saurait avoir de limite. Comme si la connaissance des mécanismes du monde inerte et celle des processus du vivant recelaient une même clé universelle. C’est d’ailleurs ce qu’avait soutenu DESCARTES. La mort est la faille de cette illusion scientifique. On peut expliquer et améliorer des tas de micro-processus du vivant, comme s’il était atemporel, et en tirer des lois du fonctionnement, mais elles butent sur ce fait incontournable : un vivant est précisément destiné à mourir. Et c’est bien devant un mourant que le médecin, s’il reste un homme de bien, et lui procure quelque dernier bon objet : calmant, parole, prescription de confort, doit se désaliéner d’une croyance en cette toute puissance de la science. Croire en elle est sans doute la grande religion laïque, médiatique et commerciale de ce temps. Nous aurons sans doute à revenir sur ces questions tout à l’heure, durant notre débat.

Pour aborder la question du deuil, je vous ferai part d’une confidence. Il y a un certain temps, saturé de toutes les imbécillités que l’on déverse sur la fonction des " psy " ; je me suis demandé comment on pourrait définir en quelques mots la position du psychanalyste. Dire, que dans la cure, il doit présentifier la mort, c’est vrai, mais ça fait pédant et devenu très vague. Je n’ai donc pas trouvé. Jusqu’au jour où je suis tombé sur un slogan publicitaire d’Hollywood, concernant le personnage principal d’un film. Le voici : "  L’homme que vous aimeriez haïr "…Epatant ! C’est le ressort même du transfert. Si j’en parle ici c’est pour rappeler une remarque de FREUD.

 

 

C’est dans les fins de vie, nous dit-il, et à l’occasion des deuils, que se manifeste le mieux l’ambivalence profonde de l’âme humaine. Que nous le voulions ou non, chaque fois que nous sommes confrontés au décès d’un patient et que nous sommes sollicités par ses proches, nous avons affaire à cette ambivalence. Quels sont ses effets ?

Le processus normal du deuil est un travail de séparation. Moins avec la personne aimée, qui a disparu du champ perceptif, qu’avec les images internes de cette personne qui habitent la mémoire. Ors ces images du vécu relationnel ont un double contenu. D’une part les appellations, paroles échangées, indices verbaux de représentation, d’identités de jugements…D’autres part des émotions associées à ces représentations qui sont des images acoustiques, liés à des images scopliques. Par exemple le souvenir d’une discussion sur les fleurs à planter dans le jardin sera associé à un sentiment de quiétude, de tendresse, de désir ou d’agacement, de malentendu etc… Désexualiser les souvenirs, ce en quoi consiste le travail de deuil, consiste a déconnecter les investissements émotionnels, libidinalisés, des représentants verbaux, des significations abstraites qui les supportaient. Ainsi, la dame qui pleure en plantant les fleurs du jardin quelques semaines après le décès de son mari, vous dira un an plus tard, comme un constat : mon mari aimait les tulipes, mais j’y ai ajouté des fushias. La lilido, dégagée des images internes du défunt ou de la défunte pourra alors être réutilisée pour de nouveaux intérêts. Mais il arrive que quelque chose fasse obstacle à ce travail de deuil. On assiste parfois à une pérennité dépressive du sentiment de perte. Dans certains cas la personne en deuil glisse dans un état pathologique : la mélancolie. En général, la mélancolique n’est pas simplement triste. Il s’accable de reproches. Il n’a pas fait ce qu’il aurait du faire, il aurait du prévenir la maladie ou s’occuper autrement du mourant. Cette auto dépréciation va d’ailleurs s’étendre à toute sa vie : le destin l’a marqué, il n’a pas pu connaître le bonheur, il n’a pas eu de chances dans sa vie etc… Devant cette auto-dépréciation, vos encouragements ou rectifications, restent sans effet. Vous ne pouvez entrer dans ce procès que le patient semble soutenir entre lui et lui-même. Pourquoi ? FREUD remarque que nous savons, ainsi que le conjoint ou proche du défunt, qui il a perdu. Mais nous ne savons pas, et lui ne veut pas savoir, ce qu’en l’autre il a perdu. En fait, ce qu’il se reproche c’est précisément tout ce qu’il a à reprocher à l’autre, à celui qu’il a aimé critique ou détesté, pour toutes les blessures narcissiques que leur relation lui a infligées. Le deuil est la nostalgie de la perte d’un objet d’amour. La mélancolie est l’impossibilité de renoncer à une revendication narcissique, désormais sans destinataire.

Elle contient une certaine dose de violence masquée et c’est la raison pour laquelle on peut s’inquiéter, chez les grands mélancoliques d’une solution violente : le suicide.

Il est un autre cas, douloureux, où la mélancolie risque d’empêcher le travail de deuil. C’est la perte d’un enfant. Sans doute est ce, de toute façon la perte la plus terrible que puisse avoir à endurer un être humain.

Mais au-delà de la perte du petit vivant, réel, c’est aussi à la perte de l’enfant rêve, porteur des attentes et des fantasmes dont nous avons parlé qu’il faut faire face. Chez les parents, notamment chez les mères pour qui cet enfant était un soutien narcissique fondamental, c’est à la blessure de leur propre narcissisme qu’elles ne peuvent alors se résoudre.

Que conclure après cette évocation des deuils normaux ou pathologiques ? Peut-être ceci : Si vous n’aviez affaire, en signant l’acte de décès, qu’à la mort organique, les choses seraient simples. Mais la pulsion de mort qui habite le psychisme humain trouve à l’occasion du trépas, une circonstance ou l’ambivalence affective, la relation non seulement à l’autre, mais à son désir et au désir de son désir, voire à l’annulation de ses désirs, trouve une secrète sanction. Témoin ce patient qui à la mort de son père éprouve un vague chagrin mais surtout une immense culpabilité. Car, devra t’il reconnaître : " il est mort selon mon vœu ".

Vous savez comme moi que beaucoup de familles soutiennent un combat difficile lorsqu’une dégradation lente ou une angoisse interminable les amene à souhaiter que tout cela finisse. Cette anticipation imaginaire de la mort d’un être cher est tout à fait compréhensible. Pourtant, dans l’inconscient elle équivaut à un vœu de mort et entraîne de ce fait une latente culpabilité. Nous ne pouvons empêcher, ni que la mort soit notre lot, ni que le vœu parricide soit pour toutes les mémoires, une prohibition fondamentale de l’humanité. D’où la voie étroite qui reste pour notre souci des malades, lorsque nous avons atteint ces limites de la science : c’est la seule et parfois impuissante compassion. .

Merci de votre attention.

Le débat est ouvert.

 

 

 

Michel RENAULT.