EPU DERMATOLOGIE

septembre 1999, Dr Y.TURC

 

NEOPLASIES CUTANEES: actualités

DERMATITE ATOPIQUE

 

 

 

 

 

NEOPLASIES CUTANEES: actualités

Y.Turc Sept.1999

Ne sont envisagés que les épithélioma et le mélanome "malin" (cet adjectif est inutile mainte- nant), les autres néoplasies étant bien moins fréquentes. La survenue de l'une d'elle marque, et un risque d'une nouvelle néoplasie du même type, et un risque accru d'un des autres types de cancer cutané sus-

cités (rôle favorisant commun de la dose cumulée de soleil, même si, pour ce qui est des mélanomes, le rôle des coups de soleil, notamment dans l'enfance, a été particulièrement souligné).

Récemment l'utilité des écrans solaires a été critiquée; en effet, une étude australienne trouvait plus de cancers cutanés chez certains de leurs utilisateurs. Cela peut s'expliquer:

. par des écrans "anciens" efficaces en UVB (le coup de soleil), mais alors peu en UVA (dont on avait sous-estimé le rôle dans la carcinogénèse voici quelques années),

. et surtout, "justifiant" à tord tous les abus d'exposition solaire.

Rappelons qu'un indice 15-25 en UVB est standard, à renouveller toutes les 2 à 3 heures (voire plus si sudation ou bain), et surtout l'intérêt majeur des vêtements.

Parmi les lésions prénéoplasiques, les kératoses actiniques sont fréquentes, macules jaune brun rugueuses, initialement à peine squameuses, préépithéliomateuses, ce qui en justifie la destruction (par une simple cryothérapie).

Les carcinomes basocellulaires atteignent des sujets de plus en plus jeunes (comme le mélano- me). Parmis les formes trompeuses, deux ne comportent le plus souvent pas de "perles":

- le carcinome basocellulaire sclérodermiforme: placard jaunâtre scléreux, souvent parcouru de télan-

giectasies, apparemment bien limité; en fait les marges d'exérèse doivent être larges.

- l'ulcus rodens: ulcération trainante, indolore, à bords taillés à pic, parfois dans un sillon naso-génien, volontiers plus profonde et térébrante que ne le suggére la clinique; ici aussi l'éxérèse devra être large.

Sont aussi trompeurs:

- les carcinomes basocellulaires tatoués,

- les carcinomes basocellulaires pagettoïdes, surtout tronculaires, volontiers multiples, lésions arrondies, érythémateuses, à surface parsemée de petites squames et croûtes, et contours nets,

- les perles isolées, difficiles à distinguer de naevus achromiques.

Contrairement aux lésions précédentes, les carcinomes spinocellulaires ont un risque métasta- tique (au moins pour ceux de plus de 20 mm de diamétre et/ou d'épaisseur supérieure à 4 mm); le bilan et le suivi sont aussi purement cliniques ("référence médicale" !). En cas de métastase, outre le curage ganglionnaire (ne pas confondre une adénopathie due à la surinfection de l'ulcération néoplasique et une localisation secondaire), radiothérapie et chimiothérapie (bléomycine; en fait mal standardisée) se discutent alors.

La chirurgie avec examen histologique reste la technique de référence; d'autres comme la radiothérapie ou la cryochirurgie ne permettent pas ce contrôle des berges; la thérapie photodynamique semble décevante.

Les marges d'exérèse ont été précisées récemment (en profondeur: dans l'hypoderme):

- pour un basocellulaire:

- 2 mm pour les pagettoïdes du tronc

- 3 mm pour les baso. bien limités de moins de 6 mm de diamétre

- 4 mm si lésion de 6 mm à 20 mm

- plus (?) pour une lésion ou mal limitée, ou dans un pli, ou périorificielle, ou de plus de 20 mm de diamétre, ou sclérodermiforme ou ulcérée.

(avec ces critères, récidives locales de l'ordre de 5 %; ces récidives surviennent surtout dans les

3 ans, mais jusqu'à 9 ans après l'exérèse).

- pour un spinocellulaire:

- 4 mm si lésion < 20 mm de diamétre,

- 6 mm en zone cutanéo-muqueuse, aux oreilles, sur le nez ou sur une cicatrice

- 10 mm si diamétre > 20 mm.

Si en cas d'exérése incompléte d'un carcinome basocellulaire, certains auteurs acceptent de ne pas réintervenir systématiquement (avec alors une simple surveillance clinique, la rechute étant très inconstante), cette attitude est inadmissible pour un carcinome spinocellulaire.

Les mélanomes ont une fréquence qui augmente aussi, tout comme diminue leur âge de surve- nue. Rappelons que le pronostic du mélanome in situ dépend principalement de l'épaisseur (indice de Breslow): Breslow < 1,5 mm, survie à 5 ans: de 93 %; de 1,5 à 3,5 mm: de 67 %; > 3,5 mm: de 37 % (or les métastases peuvent survenir 10, voire 20 ans après; la "vitesse de croissance" verticale du mélanome semble extrèmement variable, ce qui rendrait caduque le théme du diagnostic précoce).

Une propension familiale existe, ce qui implique l'examen des proches; il existe aussi de véritables "familles à mélanome", à l'origine de la notion de "BK-mole syndrome", développée voici une dizaine d'années, dans le cadre du syndrome du naevus dysplasique.; cette entité a été très discutée, car les auteurs ne parlaient sans doute pas de la même chose ! Il en reste:

- la notion de quelques familles à très haut risque de mélanome,

- dans lesquelles existent ou non des naevus atypiques (notion clinique); les patients n'en ayant pas dans des familles où les autres ont des mélanomes et des naevus atypiques ne font pas plus de mélanome que la population générale; dans ces familles, les mélanomes ne surviennent qu'une fois sur deux sur les naevus atypiques (alors que globalement près de 20% des mélanomes surviennent sur un naevus préexistant), voire non exceptionnellement sur les cicatrices d'exérèse !

- "naevus atypiques" qui sont inconstamment "dysplasiques" (notion histologique): il n'y a pas de parallélisme strict entre atypie et dysplasie !

- le simple fait d'être porteur de naevus multiples est un facteur indépendant de risque de mélanome (on a publié que plus de 100 naevus induit un risque cumulé à 10 ans de mélanome de 11%),

- tout comme l'existence de naevus en zones non photoexposées (fesses, +/- seins).

ll est reconnu que les blessures, quelles soient aigues ou répétées, ne sont pas facteur de dégénérescence d'un naevus.

Une étude récente exclue que la grossesse induise des modifications cliniques de naevus (sauf sur le ventre avec la distension), contrairement à ce qui était classique.

Si l'attitude devant un "grand" naevus congénital est l'exérése précoce (curettage néonatal ?) (1 naissance sur 20000; plus de 5 % de dégénérescence, 2 fois sur 3 avant l'âge de 10 ans), (certains auteurs préconisant une IRM cérébrale, quand la lésion est médiane, pour dépister avant l'exérèse une mélanose cérébrale, dont le pronostic serait si médiocre qu'il justifierait l'abstention) , l'attitude devant un "petit" naevus congénital (définitions multiples: inférieur à la paume de main de l'enfant, retirable en un seul geste chirurgical,...) (1 naissance sur 100) reste controversée.

Cliniquement rappelons :

. l'aspect déroutant du halo-naevus de Sutton, qui doit être symétrique, chez un jeune,

. le phénomène de Meyerson (eczéma autour d'un naevus),

. la régle A B C D (ce dernier critére est trés discutable), chacun de ces critéres étant isolément peu spécifique et peu sensible, le meilleur critére étant E ! (Asymétrie, Bordure irrégulière ou peu nette, Couleurs multiples, Diamétre supérieur à 5 mm, Evolutivité), à laquelle a récemment été ajouté le "signe du vilain petit canard",

. l'intérêt de la dermatoscopie;

Les banales kératoses séborrhéïques sont un piége clinique pas toujours aisé, tout comme les lentigo séniles.

Les nouveautés en matière de mélanome concernent deux consensus (évidemment critiqués), un international sur les marges d'exérèse, l'autre français sur le suivi (très différent du consensus alle- mand...).

Les marges d'exérèse préconisées dans le stade I sont:

- marge de 0,5 cm dans les tumeurs in situ,

- de 1 cm si indice de Breslow < 1 mm,

- de 2 cm entre 1,1 et 2 mm,

- de 3 cm si > 2 mm.

en passant en profondeur jusqu'à l'aponévrose.

Le suivi sera clinique (notamment en raison... du risque élevé de second mélanome), avec, au plus, initialement (comme documents "de référence"), une radiographie de thorax et une échographie hépatique. Selon l'épaisseur (indice de Breslow):

- in situ: tous les 6 mois 2 ans, puis 1 fois par an 5 ans,

- < 1,5 mm: tous les 6 mois 10 ans, 1 fois par an toute la vie,

- > 1,5 mm: tous les 3 mois 5 ans, puis tous les 6 mois 5 ans, puis une fois par an toute la vie.

Voici trois ans, une étude (Kirkwood) concernant des mélanomes, soit isolés de plus de 4 mm d'épaisseur, soit après curage d'une métastase du ganglion de drainage, a perturbé le consensus de l'inutilité des traitements adjuvants dans les mélanomes in situ, d'où l'AMM de l'IF alpha 2 b: or cette étude est très discutée:

. aucun bénéfice dans le sous-groupe des mélanomes épais, que dans celui des métastases ganglionnaires,

. une importante toxicité du traitement, qui, malgré les adaptations, a mis en jeu la vie de 10 % des patients (20 Mu/m2 x 5 j/7 en IV x 4 semaines, puis 10 Mu/m2 x 3/semaine x 48 semaines).

Ces patients gagnent en moyenne un an de survie globale (3,8 versus 2,8); à 5 ans, 37 % sans métastases versus 26 %. Plus récemment, la même équipe a présenté des résultats à plus long terme où, si la survie sans récidive est effectivement prolongée, la survie globale est la même entre le groupe traité et le groupe non traité !

Les études à plus faibles doses d'interféron (Creagan, Grob, Pehamberger) n'apportent pas de bénéfice, ni sur la survie sans métastase, ni surtout sur la survie globale.

Un curage ganglionnaire prophylactique n'a pas à être proposé en l'absence de ganglion palpable: il n'apporte aucun bénéfice; des études avec repérage préalable du ganglion sentinelle, avec un agent traçant, ou par échographie ganglionnaire, sont en cours.

En cas de métastase:

- en transit: chimiothérapie extracorporelle sous hyperthermie (au melphalan) (même résultats à 5 ans que l'amputation: 20 à 25 % de survie à 5 ans);

- unique: ne pas omettre l'exérèse chirurgicale (poumon, cerveau,...) avec parfois une survie longue ainsi;

- les polychimiothérapies ne font guère mieux (augmentation de la réponse, mais toxicité supérieure et pas de bénéfice en terme de survie) que la monothérapie, avec une réponse > 20 % pour la dacarbazine (Déticéne°) tout comme la fotémustine (Muphoran°; passe dans le LCR); l'IF alpha a perdu récemment son AMM;

- la radiothérapie est utile dans les lésions osseuses douloureuses ou pour des métastases cérébrales.

- l'immunothérapie (IL 2...) reste en cours d'étude, tout comme la thérapeutique génique; les vaccins thérapeutiques sont pour l'instant des échecs.

 

DERMATITE ATOPIQUE

Y. Turc Sept.1999

Celle-ci se manifeste par des lésions d'eczéma, c'est à dire prurigineuses et typiquement mal limitées, comportant plus ou moins un érythéme, de petites vésicules, un suintement et une desqua- mation, parfois un épaississement (lichénification). L'histologie est souvent typique, et inutile.

L'eczéma atopique (c'est-à-dire bizarre), ou eczéma constitutionnel (pour souligner son aspect volontiers familial) se distingue des autres causes d'eczémas, surtout l'eczéma de contact (auquel il peut être associé: eczéma à une groupe de dermocorticoïde, eczéma de contact professionnel favorisé par l'état fissuré des mains de certains atopiques adultes...). Il concerne 5 à 20 % des enfants.

La dermatite atopique se distingue par trois caractères:

- son association à d'autres manifestations atopiques: asthme, rhinite vasomotrice

- son aspect souvent familial...dans 50 à 70 % des cas (si les deux parents ont une DA, le risque pour l'enfant est de 70 %; si un seul parent l'a, de 30 %)

- sa topographie selon l'âge.

et éventuellement: une peau sèche et grise des troubles vasomoteurs

une hyperéosinophile une élévation des Ig E

La DA apparait chez le nourrisson, dans 50-70 % des cas, vers 3 à 6 mois (rarement avant), sur le visage où elle respecte la zone centrofaciale (donc sur les joues, le menton et le front), puis sur les convexités des membres, prurigineuse, insomniante, suintante. Cette atteinte faciale n'est pas toujours facile à distinguer d'une dermite séborrhéïque, à laquelle la DA peut succéder, voire d'une histiocytose Langerhansienne.

Elle évolue par poussées, volontiers rythmées par les infections (otites, diarrhées...), par les éruptions dentaires, par les vaccinations (qui ne sont pas contre-indiquées chez l'atopique en dehors des poussées, seule celle contre la variole l'était), et (plus tard ?), par des facteurs psychologiques.

- rq: le contrôle du BCG doit être réalisé en dehors d'une poussée, car en cours de poussée, il peut être faussement négatif !

Entre les poussées la peau est séche, persistent les sillons sous et rétro-auriculaires, le double plis sous-palpébral de Dennie-Morgan, parfois l'engainement du pouce succé. Dermographisme blanc.

Vers l'âge de 2 ans, les topographies électives sont les saignées des coudes et des genoux; les lésions sont plus volontiers séches que suintantes; les paupiéres, les lévres, les mamelons sont aussi volontiers atteints, de façon récurrente chez certains patients.

Il existe un score d'évolutivité, le SCORAD, surtout utile dans les études cliniques.

L'évolution, avec des hauts et des bas (rôle aggravant de tout ce qui asséche la peau: gel-douches, hiver...), se fait 4 fois sur 5 vers la disparition vers 5 ans d'âge; les DA apparues un peu plus tard (vers 1 an 1/2 - 2 ans: 20 %) évoluent volontiers plus longtemps, jusqu'à la puberté (où la DA a disparu dans 90 % des cas). L'atteinte de l'adulte existe, apparue dans l'enfance ou plus tard (moins de 2 % des DA débutent après 20 ans), avec des manifestations plus diverses: dyshidrose, pulpite, kératodermie palmo-plantaire, eczéma nummulaire, érythrodermie, atteinte de la face dite "head and neck dermatitis" (avec parfois photosensibilisation), mais aussi lésions classiques des plis des coudes et genoux.

Dans environ 15 à 50 % des cas peut apparaître vers l'âge de 2 ou 3 ans un asthme, dont l'évolution est indépendante de celle de la DA (plus fréquent dans les DA sévères).

Quelques cas de DA sont associées à des atteintes dysimmunitaires (syndrome de Buckley, réticuloendothéliose d'Omenn, granulomatose septique familiale,...), des thrombopénies (syndrome de Wiskott-Aldrich chez le garçon), des atteintes des cheveux (syndrome de Netherton), plus banalement une ichtyose vulgaire, une kératose pilaire, une conjonctivite ou une cataracte.

Outre l'impétiginisation et l'érythrodermie (notamment à l'arrêt d'une corticothérapie générale...), le syndrome de Kaposi-Juliusberg représente une redoutable complication; c'est une surinfection herpétique mettant en jeu le pronostic vital, avec hyperthermie à 40°, méningoencéphalite, pneumopathie, AEG et pustules ombiliquées diffuses (des formes mineures existent, jusqu'à récemment méconnues, mais qui peuvent évoluer brutalement vers la forme classique qui nécessite l'aciclovir en IV).

La gale est un diagnostic différentiel parfois difficile.

L'augmentation globale des Ig E est présente dans 80 % des cas, non spécifique (et peut expliquer des RAST... tous élevés !). L'hyperéosinophilie est elle-aussi non spécifique, présente dans 50 % des cas (500 à 2000 éléments / mm3)

La physiopathologie en est complexe, avec des implications par exemple sur l'origine alimentaire, que certains tiennent pour constante ou fréquente (les Allergologues), d'autres pour exceptionnelle ou rare (les Dermatologues).

Il est clair que ces peaux ont une positivité quasi constante à de nombreux pneumallergénes (ce qui rend suspecte leur pertinence, souvent sans rapport avec l'histoire clinique). Si les prick-tests alimentaires sont souvent positifs (après étude d'un carnet alimentaire), volontiers confirmés par les RAST, le test de perméabilité alimentaire est loin d'être toujours corrélé avec ces premiers résultats; une éviction (d'un mois) suivie de réintroduction orale (en simple insu) est plus concluante (le test de provocation orale en double aveugle versus placebo serait l'idéal,mais il est trop lourd en pratique) ... Or l'enfant guérira 4 fois sur 5 avant l'âge de 5 ans...qu'il ait suivi ou pas son régime ! Par contre il y a unanimité pour recommander une diversification alimentaire tardive.

Le traitement est d'abord celui de tout eczéma. Il n'a pas pour but de guérir, mais de soulager. On lutte contre la surinfection, l'inflammation, la xérose (et le prurit).

La place des antihistaminiques est discutable, les sédatifs arrêtant le grattage en abrutissant l'enfant; une grande étude récente par antiH1, pour essayer de prévenir l'asthme, serait un échec.

Parmi les traitements systémiques, la désensibilisation n'a jamais fait sa preuve, la cortico-thérapie générale est contre-indiquée (efficacité inconstante et problème de sevrage !!!), les gammaglobulines ne sont plus disponibles; la ciclosporine a l'AMM chez l'adulte, et est utilisée en dernier recours chez l'enfant (5 mg/kg.j; diminuée sur 5 mois).Les données sur les apports per os d'acides gras insaturés sont contradictoires, plutôt décevantes. PUVAthérapie et UVBthérapie sont utiles, avec des réserves évidentes, chez un adolescent. Les cures thermales semblent bénéfiques.

Jamais de régime à l'aveugle: en cas de doute des parents, d'eczéma subintrant ou de consom- mation importante de dermocorticoïdes, après les tests ad hoc (les principaux aliments en cause sont: surtout le lait de vache, puis le blanc d'oeuf, le poisson; aux USA: aussi l'arachide, la farine de soja). Attention aux régimes carencés ! Les régimes préventifs en cours de grossesse ou lors de l'allaitement donnent des résultats plutôt décevants à long terme (l'allaitement prolongé aussi) . Par contre chez le petit atopique (de moins de 6 mois), les urticaires de contact (lésions péribuccales en quelques minutes, au plus dans l'heure) sont fréquentes (5 à 30 % de ces enfants) et imposent l'exclusion de cet aliment.

 

Si les lésions sont suintantes mais sans croûtes épaisses jaune-miel (mellicériques), on utilisera une créme dermocorticoïde d'emblée; par contre si l'écoulement est épais, les croûtes jaune vif, il faut d'abord quasi systématiquement une antibiothérapie per os (parfois aussi locale), visant le staphyloccoque doré (macrolide) et une désinfection locale (antiseptiques modernes non colorés comme l'Hexomédine aqueuse, sinon nitrate d'argent aqueux à 1 %, KMNO4 1/10000,...).

Lors des poussées, bain quotidien ni trop long ni trop chaud (< 33°), avec une solution antiseptique bien diluée et bien rincée.

Si les lésions sont séches, les antiseptiques sont peu utiles: d'emblée le dermocorticoïde sous forme de pommade (qui diminue le nombre de germe !). Les corticoïdes locaux sont contre-indiqués sous les couches (quasiment toujours épargnées), de niveau III sur la face, II ou III sur le tronc et les membres. S'ils inhibent constamment l'axe hypothalamo-hypophysaire, les problèmes sont exceptionnels si on n'en abuse pas, c'est-à-dire moins d'un tube de 30 g par mois en moyenne d'un niveau II (il est utile de prévoir de quantifier la quantité de tubes utilisés); rappelons qu'une application par jour est aussi efficace que deux (avec moins d'effets secondaires), qu'actuellement on voit plus d'échecs par crainte des dermocorticoïdes, que d'effets secondaires locaux ou généraux par surdosage ! Leur diminution progressive est classique, elle éviterait des rebonds au sevrage. L'avenir est peut-être aux immunosuppresseurs locaux, comme le tacrolimus (FK 506) ou l'ascomycine.

La lutte contre la xérose est cruciale, difficile car fastidieuse, avec des produits non remboursés (en fait il y a un trou dans la loi, si bien que les caisses font ce qu'elles veulent: en régle le cerat du codex est remboursé et... très poisseux); c'est d'abord un bain quotidien (lutter contre le staphyloccoque doré), avec un pain surgras, pas trop long (< 10 mn) ni trop chaud (sinon majoration du prurit), sans bain moussant (mais parfois avec une huile de bain), bien rincé, puis un séchage par tamponnement et non frottement, suivi de l'application d'un émollient. Le sable sera vite rincé (et les vêtements changés); les vêtements sur le corps seront si possibles en coton, sans assouplissant, jamais en laine.

L'environnement expliquerait pour une part la nette augmentation de fréquence de la DA constatée dans tous les pays occidentaux (jusqu'à 20 % des enfants, surtout dans les milieux favorisés); on conseille d'éviter les moquettes, peluches, animaux familiers, de bien ventiler la chambre et d'y passer très souvent l'aspirateur, voire de n'utiliser que des draps anti-acariens (si les IgE anti Dt Ps sont très élevés). Le tabagisme familial est nocif, y compris celui de la femme enceinte pour l'enfant à naître. Il faut éviter les piéces surchauffées, à l'air sec (humidificateurs en hiver), et ne pas trop couvrir ces enfants.

On rappelera le risque de contact rapproché avec l'herpés (le "baiser qui tue"), d'application de cosmétiques (allergie de contact facilitée par la fragilité de la peau atopique). A moyen terme, on conseillera plus un métier intellectuel que manuel (fragilité possible des mains, favorisant de plus d'éventuelles allergies de contact).