Doit-on procéder au dépistage systématique
de l'infection par le VIH pendant la grossesse?

Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Approuvé par le conseil d'administration de la SCP en 1995

No de référence : ID95-01


Contenu


Par suite de faits nouveaux découverts au sujet de la transmission périnatale du VIH, il est essentiel de réviser les soins que nous offrons aux femmes enceintes et aux nourrissons. Selon une étude, l'utilisation de la zidovudine à la fois pendant la grossesse, au cours de l'accouchement et chez les nouveau-nés permettrait de réduire la transmission verticale de l'infection par le VIH. La mise en oeuvre d'une telle stratégie exigerait des efforts de collaboration de la part des personnes qui prennent soin des femmes enceintes, en vue d'identifier les femmes séropositives et de leur offrir une pharmacothérapie et des personnes qui s'occupent des enfants, en vue de poursuivre cette pharmacothérapie et d'en faire le suivi à court terme comme à long terme.

Mots clefs : VIH, transmission périnatale, zidovudine, virus d'immunodéficience humaine, grossesse.

Un exposé récent de la Société canadienne de pédiatrie portait sur le dépistage du virus d'immunodéficience humaine (VIH) pendant la grossesse1. Comme on a découvert des faits nouveaux depuis cette prise de position, il convient de revoir la réponse à la question posée dans le titre.

Ci-après figure une étude des répercussions de ces faits nouveaux sur cinq facteurs d'une importance primordiale en ce qui a trait à un programme de dépistage.

  1. Sensibilité et spécificité du test de dépistage

    Le dépistage du VIH continue de s'améliorer de sorte que la proportion de faux résultats positifs est devenue infime. De plus, les analyses qui permettent de distinguer le nourrisson infecté du nourrisson présentant seulement des anticorps maternels se sont améliorées au point que l'on peut confirmer le diagnostic environ six mois après la naissance; auparavant il fallait quinze mois.

  2. Acceptabilité et faisabilité du test de dépistage

    Les questions abordées dans l'exposé précédent au sujet de l'acceptabilité et de la faisabilité du dépistage demeurent sensiblement les mêmes. Le dépistage comprend plus que la seule analyse de sang; il comporte aussi une assistance psychosociale et l'impact du résultat2. Par souci d'efficacité, il vaut mieux inclure l'assistance psychosociale et les tests dans le cadre des soins habituels donnés aux femmes enceintes. Par conséquent, les questions relatives à la faisabilité et à l'acceptabilité relèvent des personnes qui donnent des soins à ces femmes.

  3. Avantage d'un dépistage précoce

    L'énoncé précédent portait sur les avantages du traitement précoce du nourrisson infecté. Cependant, on ne s'est pas prononcé sur la prévention de la transmission au foetus de l'infection par le VIH. Récemment, les National Institutes of Health ont annoncé les résultats d'une étude américaine portant sur la prévention de la transmission par la mère grâce au traitement périnatal à la zidovudine (AZT)3. Dans un essai comparatif (placebo) avec répartition au hasard (étude ACTG 076), le taux de transmission s'élevait à 8,3 pour cent lorsque les mères et les bébés recevaient l'AZT comparativement à 25,5 pour cent chez ceux et celles qui recevaient le placebo. On a mis fin à l'étude étant donné que le régime thérapeutique s'est révélé sensiblement efficace. Cette étude laisse néanmoins de nombreuses questions sans réponse, notamment les questions relatives aux effets à long terme de l'AZT sur le foetus et à la nécessité de traiter à la fois la mère et le bébé afin de prévenir la transmission. Il n'empêche qu'une intervention qui permet de réduire de deux tiers le risque de transmission du VIH au foetus par la femme enceinte infectée est, sans conteste, significative.

  4. Inconvénients reliés à l'exécution du test

    Les difficultés psychosociales que doit affronter une femme asymptomatique qui apprend qu'elle est séropositive doivent être prises en considération, par exemple, la violence faite aux femmes atteintes d'une infection par le VIH4. L'exposé précédent, intitulé "Détection périnatale du virus d'immunodéficience humaine (VIH)" exposait le dernier état de la question de la longue période durant laquelle la séropositivité du nourrisson est indéterminée. Cette question demeure; cependant, grâce à l'amélioration du dépistage du VIH, la période en cause raccourcit, de sorte que, à l'heure actuelle, presque tous les nourrissons infectés peuvent être identifiés comme tels au plus tard six mois après la naissance.

Prévalence de la maladie

Dans des études récentes portant sur la prévalence de l'infection par le VIH chez les femmes en âge de procréer au Canada, les taux s'élevaient à 1,13/10 000 en Nouvelle-Écosse, à 8,7/10 000 à Terre-Neuve et à 15,2/10 000 dans l'île de Montréal5-7. Quoique ces taux soient variables selon la région géographique, ils indiquent néanmoins que la transmission hétérosexuelle du VIH demeure un problème au Canada et que le nombre de femmes enceintes séropositives est important dans ce pays.

Conclusion

En résumé, les nouvelles données selon lesquelles le taux de transmission du VIH de la mère au bébé peut être réduit grâce à l'administration de l'AZT durant la période périnatale indiquent que le dépistage de cette infection chez les femmes enceintes non seulement influerait sur la qualité de vie de la mère et de l'enfant mais, dans bien des cas, permettrait de prévenir cette maladie mortelle chez les nourrissons. Cependant, cette stratégie de prévention nécessite les efforts de collaboration de la part des personnes qui prennent soin des femmes enceintes, pour conseiller les patientes, dépister le VIH et offrir le traitement à l'AZT pendant la grossesse; des personnes qui travaillent à la salle d'accouchement pour fournir l'AZT durant le travail et à la naissance; des personnes qui prennent soin du nouveau-né pour poursuivre le traitement à l'AZT et contrôler les effets à long terme de l'emploi précoce du médicament8.

Recommandations révisées

Dans le meilleur intérêt des enfants, la Société canadienne de pédiatrie recommande les soins suivants :

  1. L'exécution d'un test de dépistage du VIH chez toutes les femmes enceintes.
  2. Le test de dépistage du VIH doit être effectué chez la femme ou le nourrisson sur une base volontaire, en toute confidentialité et selon un consentement éclairé, et devra être accompagné d'une assistance psychosociale.
  3. Tant que l'on n'aura fait de nouvelles découvertes, le traitement à l'AZT est recommandé chez la femme enceinte séropositive ou son nourrisson :
  1. Les femmes enceintes ayant reçu de l'AZT devraient être inscrites dans le répertoire international des grossesses anti-rétrovirales au 1 800 722-9292, poste 8465, télécopieur (919) 315-8981.
  2. Si la mère n'a pas fait l'objet d'un dépistage pendant la grossesse et qu'elle présente des comportements à risque ou si elle habite une région où la séroprévalence est élevée, on recommande le dépistage de la mère ou du nouveau-né. Si la mère refuse le dépistage, il faut suivre le nourrisson et le surveiller en tant que nourrisson dont la séropositivité est indéterminée
  3. Le dépistage du VIH est recommandé chez les nourrissons abandonnés ou qui doivent être placés en famille d'accueil ou adoptés, surtout si ce dépistage permet de faciliter les décisions relatives au placement.
  4. Le dépistage effectué au cours de la période périnatale doit avoir lieu dans le cadre d'un programme qui comprend une assistance psychosociale, un nouveau test de dépistage du VIH à l'intention du nourrisson et des soins médicaux tant pour le nourrisson que pour la mère.

Références

  1. Exposé de la Société canadienne de pédiatrie. Détection périnatale du virus d'immunodéficience humaine (VIH). Journal canadien de pédiatrie. 1994; 1(1): ID94-01.
  2. Santé Canada. Lignes directrices canadiennes pour la prévention, le diagnostic, la prise en charge et le traitement des maladies transmises sexuellement chez les nouveau-nés, les enfants, les adolescents et les adultes. Relevé des maladies transmissibles au Canada. 1992; 18 (supplément 1): 174-175
  3. National Institutes of Health. Zidovudine for the prevention of HIV transmission from mother to infant. MMWR. 1994; 43: 285-7.
  4. North RL, Rothenberg KH. Partner notification and the threat of domestic violence against women with HIV infection. N Engl J Med. 1993; 329: 1194-6.
  5. Johnston BL, Haase DA, Armson BA, Lee SHS, Manley K, Hazell P. HIV seroprevalence in Halifax County, Nova Scotia. Can J Infect Dis. 1994; 5 (Suppl D): 42D. (Abst 32)
  6. Ratnam S, Hankins C. The Newfoundland prenatal study of HIV seroprevalence. Can J Infect Dis. 1994; 5 (Suppl D): 42D. (Abst 20)
  7. Hankins C, Laberge C, Lapointe N, Gendron S, Tran T, O'Shaughnessy M. Geographical/socioecomonic links to HIV seroprevalence. Can J Infect Dis. 1994; 5 (Suppl D): 43D. (Abst 76)
  8. Centers for Disease Control and Prevention. Birth outcomes following zidovudine therapy in pregnant women. MMWR. 1994; 43: 40,415-6.


Comité des maladies infectieuses et d'immunisation

Membres : Docteurs Michael Hall (directeur responsable), Saint-Jean (Terre-Neuve); Noni E. MacDonald (présidente), Ottawa (Ontario); William Albritton, Edmonton (Alberta); François Boucher, Sainte-Foy (Québec); Gilles Delage, Montréal (Québec); Elizabeth Ford-Jones, Toronto (Ontario); Susan King (auteur principal), Toronto (Ontario); David P. Speert, Vancouver (Colombie-Britannique).
Membre d'office : Docteur Frank R. Friesen (président du Comité sur les comités), Winnipeg (Manitoba).
Conseillers : Docteurs Ronald Gold, Toronto (Ontario); Victor Marchessault, Ottawa (Ontario).
Représentants : Docteurs Jacqueline Carlson, Toronto (Ontario); Larry Pickering, Norfolk (Virginie); David Scheifele, Vancouver (Colombie-Britannique); John Waters, Edmonton (Alberta).


Avertissement

Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes.

RETOUR