MELANOME

DETAIL DES QUESTIONS POSEES
RESUME COURT
RESUME LONG
REFERENCES
AVANT - PROPOS
- COMITE
- JURY
- EXPERTS
 

RESUME COURT :Le mélanome est la plus grave des tumeurs cutanées, mettant en jeu le pronostic vital des malades atteints. C'est aussi le cancer dont l'incidence augmente le plus vite (doublement du nombre de cas tous les 10 ans). Sa fréquence en France est de l'ordre de 9 à 10 nouveaux cas par an pour 100.000 habitants soit 4.000 à 6.000 nouveaux cas chaque année. Le traitement des formes reconnues précocément (stade I) permet la guérison lorsque la tumeur n'est pas trop épaisse.

La conférence de consensus dont il est question ici a pour sujet le suivi des malades opérés d'un mélanome de stade I (c'est à dire sans extension régionale ou à distance, ce qui représente plus de 80 % des patients).

Le risque évolutif de la tumeur est apprécié selon des critères qui ne sont applicables que si le mélanome a été traité par une méthode exclusivement chirurgicale selon les recommandations ayant fait l'objet d'un consensus, à savoir :

- excision avec une marge saine de 1 cm pour les mélanomes d'épaisseur <1,0 mm ;

- excision avec une marge saine de 2 cm pour les mélanomes dont l'épaisseur se situe entre 1,1 et 2 mm ;

- excision avec une marge saine de 3 cm pour les mélanomes dont l'épaisseur se situe entre 2,1 et 3 mm ;

- pour les mélanomes d'épaisseur supérieure à 3 mm, il n'est pas établi qu'une excision avec une marge supérieure soit nécessaire.

DETAIL DES QUESTIONS POSEES:

QUESTION1:Devant un patient opéré d'un mélanome primitif isolé, quel est le risque évolutif de sa maladie ? Comment apprécier ce risque ?

Réponse Courte
Réponse Longue

QUESTION 2::Après exérèse d'un mélanome primitif, faut-il faire un bilan initial ? Lequel et pourquoi ?

Réponse Courte
Réponse Longue

QUESTION 3: :Quelles sont les méthodes de détection des récidives ? Quelle est leur valeur ? Faut-il les mettre en oeuvre ? Lesquelles, à quelle fréquence et pendant combien de temps ?

Réponse Courte
Réponse Longue

QUESTION 4: :Comment apprécier le risque de développer un deuxième mélanome chez le patient ? dans sa famille ? Faut-il mettre en Ïuvre des méthodes pour le dépister ? Lesquelles et pourquoi ?

Réponse Courte
Réponse Longue

QUESTION 5 ::Y-a-t-il des modalités de surveillance particulières imposées par certaines thérapeutiques du mélanome de stade I ?

Réponse Courte
Réponse Longue

QUESTION 6 ::Quels sont les progrès espérés dans la surveillance et le traitement du mélanome de stade I?

Réponse Courte
Réponse Longue

AVANT-PROPOS

Cette conférence a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM).

Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le Jury de la Conférence, en toute indépendance. Leur teneur n'engage en aucune manière la responsabilité de l'ANDEM.

COMITE D'ORGANISATION

P. SAIAG : Président, Dermatologue, CHU Ambroise Paré (Boulogne-Billancourt)

MF. AVRIL : Dermato-cancérologue, Institut Gustave Roussy (Villejuif)

F. CARPENTIER : Méthodologie, ANDEM (Paris)

D. CUPISSOL : Cancérologue, CRLC (Montpellier)

J. DELANOè : Dermatologue, (Arpajon)

A. DUROCHER : Méthodologie, ANDEM (Paris)

JJ. GROB : Dermatologue, Hôpital Sainte Marguerite (Marseille)

E. GROSSHANS : Dermatologue, Clinique Dermatologique (Strasbourg)

JC. GUILLAUME : Dermatologue, Centre Hospitalier Pasteur (Colmar)

J. LEJEUNE: Cancérologue, Fondation du Centre Pluridisciplinaire d'Oncologie (Lausanne)

J. PREAUX : Chirurgien plasticien, (Paris)

JURY

E. GROSSHANS : Président, Dermatologue, Clinique Dermatologique (Strasbourg)

S. BASTUJI : Santé Publique, Hôpital Henri Mondor (Créteil)

S. CHAGNON : Radiologue, Hôpital Ambroise Paré (Boulogne-Billancourt)

JP. DROZ : Cancérologue, Centre Régional Léon Bérard (Lyon)

P. EVEILLARD : Journaliste, Panorama du Médecin (Paris)

D. GROSSHANS : Psychologue, CISIH - Clinique Médicale A (Strasbourg)

B. GUILLOT : Dermatologue, Hôpital Caremeau (N"mes)

B. LABEILLE : Dermatologue, Centre Hospitalier Général (Valence)

A. LE BOLLOC'H : Interniste, Centre Hospitalier (Bourges)

P. LITOUX : Dermatologue, Hôpital Hôtel Dieu (Nantes)

G. LORETTE : Dermatologue, CHU Trousseau (Tours)

D. MARTIN : Chirurgien plasticien, Centre Hospitalier Pellegrin-Tondu (Bordeaux)

JF. SEI : Dermatologue, (Saint-Germain en Laye)

EXPERTS

S. BELAICH : Dermatologue, Hôpital Bichat (Paris)

JJ. BONERANDI : Dermatologue, Hôpital Sainte-Marguerite (Marseille)

JP. CESARINI : Dermatologue, Fondation Rothschild (Paris)

D. COUILLIET : Dermatologue, Hôpital Pasteur (Colmar)

M. DELAUNAY : Dermatologue, Hôpital Pellegrin (Bordeaux)

B. DRENO : Dermatologue, CHRU Hôtel Dieu (Nantes)

A. EGGERMONT : Chirurgien, University Hospital Rotterdam (Rotterdam)

JJ. GROB : Dermatologue, Hôpital Sainte Marguerite (Marseille)

D. LIENARD : Dermatologue, Centre Pluridisciplinaire d'Oncologie (Lausanne)

JF. NICOLAS : Dermatologue, Hôpital Edouard Herriot (Lyon)

AS. POISSON-SALOMON : Méthodologie, DPIM, AP-HP (Paris)

J. REVUZ : Dermatologue, Hôpital Henri Mondor (Créteil)

JH. SAURAT : Dermatologue, Hôpital Cantonal Universitaire (Genève)

R. SIGAL : Radiologue, Institut Gustave Roussy (Villejuif)

M. WEIL : Cancérologue, Hôpital de La Salpétrière (Paris)

GROUPE DE TRAVAIL BIBLIOGRAPHIQUE

C. CHARTIER : Dermatologue, CHRU (Strasbourg)

M. FORTIER-BEAULIEU : Dermatologue, CHU Ambroise Paré (Boulogne-Billancourt)

MS. GAUTIER-GOUGIS : Dermatologue, Institut G. Roussy (Villejuif)

F. GRANGE : Dermatologue, Hôpital Pasteur (Colmar)

MA. RICHARD : Dermatologue, Hôpital Sainte Marguerite (Marseille)

L. THOMAS : Dermatologue, Hôpital de l'Antiquaille (Lyon)

F. TRUCHETET : Dermatologue, CHR Hôpital Beauregard (Thionville)

QUESTION 1

Devant un malade opéré d'un mélanome primitif isolé, quel est le risque évolutif de sa maladie ? Comment apprécier ce risque ?

1Quel est le risque évolutif de sa maladie ?

Le risque évolutif est celui de la survenue de métastases pouvant entra"ner la mort. Le taux de survie entre 5 et 10 ans, tous paramètres confondus, se situe entre 74 et 80 %.

L'évolution après excision chirurgicale peut se faireÊ:

- vers la récidive au site opératoire ;

- vers la constitution de métastases en transit, puis de métastases dans les ganglions satellitesÊ; ces métastases loco-régionales ne sont pas nécessairement précédées d'une récidive locale ;

- vers la constitution de métastases viscérales, par ordre de fréquence décroissante, dans les poumons, le foie, le cerveau, le squelette ; ces métastases viscérales ne sont pas nécessairement précédées d'une récidive loco-régionale.

Aux stades local et loco-régional, la maladie est accessible à des traitements efficaces avec des chances de guérison. Au delà, les chances d'un traitement curateur sont quasiment nulles. Ceci explique l'importance capitale du suivi des malades opérés d'un mélanome de stade I.

2 Comment apprécier ce risque ?

Le risque individuel n'est pas chiffrable. Seule une évaluation statistique du risque est actuellement possible, par l'évaluation des paramètres suivants :

- cliniques : sexe, âge, site de la tumeur, circonstances particulières telles que la grossesse ;

- histopathologiques : épaisseur tumorale selon Breslow, niveau d'envahissement selon Clark, ulcération, type histogénétique, index mitotique et pronostique, infiltration lymphocytaire de la tumeur, régression histologique, type cellulaire, nodules tumoraux satellites.

Considérés de faon plurifactorielle, les risques spécifiques liés à l'un ou l'autre de ces paramètres s'effacent derrière un paramètre histopathologique prédominant, l'indice de Breslow ou épaisseur tumorale maximum. Dans la majorité des études, l'indice de Breslow est considéré comme le premier et seul paramètre pronostique indépendant, fiable et reproductible. C'est lui qui détermine le délai et la fréquence d'apparition de la première métastase. Ainsi, pour des mélanomes d'épaisseur inférieure à 0,76 mm, le risque de métastases la 1ère année est de 1 % ; pour des mélanomes d'épaisseur supérieure à 4 mm, le risque est de 33,6 % au cours de la première année post-opératoire ; pour des mélanomes d'épaisseurs intermédiaires de 0,76 à 1,49 mm et de 1,50 à 4,0 mm, ces risques sont respectivement de 5,7 % et 18,8 %.

La qualification de mélanome de faible risque et de risque élevé est classiquement liée à la détermination d'une valeur-seuil de l'indice de Breslow. Ce seuil est fixé le plus fréquemment à 1,5 mm. Cependant, il n'y a pas de mélanome de stade I à risque nul ou absolu. La relation est linéaire et proportionnelle sur une période de 15 ans entre l'indice de Breslow et les risques de récidive.

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QUESTION 2

Après exérèse d'un mélanome primitif, faut-il faire un bilan initial ? Lequel et pourquoi ?

L'examen clinique du malade nu est le seul examen utile. L'inspection de la totalité du revêtement cutané et la palpation de toutes les aires ganglionnaires recherchent une extension loco-régionale, un deuxième mélanome, un naevus congénital, des naevus atypiques. L'interrogatoire et l'examen complet recherchent des signes fonctionnels ou physiques orientant vers une possible métastase.

La faible rentabilité des examens paracliniques incite à les considérer comme inutiles à titre systématique.

En raison de leur simplicité, radiographie pulmonaire et échographie hépatique sont tout de même conseillées par certains, dans le cadre de la prise en charge globale du malade.

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QUESTION 3

Quelles sont les méthodes de détection des récidives ? Quelle est leur valeur ? Faut-il les mettre en Ïuvre ? Lesquelles, à quelle fréquence et pendant combien de temps ?

Quelles sont les méthodes de détection des récidives ?

L'examen clinique est essentiel ; il doit être complet et répété. L'auto-surveillance doit être enseignée au malade. De nombreux examens complémentaires sont possibles.

Quelle est leur valeur ?

Les différents examens complémentaires (radiologie conventionnelle, échographie, tomodensitométrie, voire imagerie par résonance magnétique) ont une valeur qui est différente suivant le site.

L'imagerie systématique n'a pas d'intérêt actuellement dans le suivi des mélanomes de stade I en raison de la faible possibilité de détecter, par ce moyen, une métastase unique potentiellement curable, à moins de répéter l'ensemble des examens échotomodensitométriques à courts intervalles ; malgré leur simplicité, la répétition de la radiographie thoracique et de l'échographie abdominale n'est pas particulièrement indiquée.

En revanche, tous les examens biologiques, les tomographies thoraciques conventionnelles, la lymphographie, la scintigraphie osseuse et l'immuno-scintigraphie n'ont aucune indication, quelle que soit l'épaisseur du mélanome.

Faut-il les mettre en oeuvre ?

La faible probabilité de dépister une métastase unique et la faible efficacité du traitement des métastases multiples rendent peu utiles ces examens à titre systématique. Les techniques d'imagerie sont à mettre en oeuvre à la moindre suspicion clinique de récidive loco-régionale ou de métastase à distance.

Lesquelles, à quelle fréquence et pendant combien de temps ?

. Mélanome in situ :

- une surveillance clinique tous les 6 mois pendant 2 ans est suffisante, puis une fois par an pendant 5 ans principalement pour dépister un deuxième mélanome ;

- une auto-surveillance.

. Epaisseur du mélanome < 1,5 mm selon Breslow :

- l'examen clinique tous les 6 mois est justifié pendant 10 ans, puis une fois par an toute la vieÊ;

- une auto-surveillance.

. Epaisseur du mélanome > 1,5 mm selon Breslow ou quelque soit l'épaisseur en cas de signes histologiques de régression tumorale :

- un examen clinique tous les 3 mois pendant 5 ans, puis tous les 6 mois pendant les 5 ans suivants et ensuite une fois par an toute la vie. Le risque est en effet très important les 2 premières années ; il décro"t lentement ensuite pour les mélanomes compris entre 1,5 et 4 mm ;

- une auto-surveillance.

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QUESTION 4

A. Comment apprécier le risque de développer un deuxième mélanome chez le patient ? Faut-il mettre en Ïuvre des méthodes pour le dépister ? Lesquelles et pourquoi ?

Le risque de survenue d'un deuxième mélanome est d'autant plus élevé que le diagnostic de premier mélanome a été fait à un âge précoce (&sup2; 40 ans), qu'il existe une histoire familiale documentée de mélanome et/ou que le malade est porteur de naevus cliniquement atypiques et/ou histologiquement atypiques.

Il est donc justifié :

1 - lors du premier examen du malade :

- de réaliser un examen cutané complet à la recherche d'un deuxième mélanome,

- de rechercher des facteurs augmentant le risque de faire un deuxième mélanome,

- d'enseigner l'auto-surveillance des naevus ;

2 - de surveiller le malade selon un rythme déterminé par l'épaisseur du premier mélanome (cf. question 3).

B. Comment apprécier le risque de développer un deuxième mélanome dans la famille ? Faut-il mettre en Ïuvre des méthodes pour le dépister ? Lesquelles et pourquoiÊ?

Il faut identifier les familles à haut risque définies par :

- les familles comprenant plusieurs malades atteints de mélanome ;

- les familles de malades atteints de mélanome à un âge précoce et/ou développant des mélanomes multiples et/ou porteurs de naevus cliniquement atypiques et/ou histologiquement atypiques ;

- dans ces familles, les sujets porteurs de naevus atypiques sont eux à très haut risque.

Afin d'améliorer la survie en détectant des mélanomes de faible épaisseur, il est donc justifié :

1 - de conseiller un examen des parents, enfants, frères et soeurs des malades atteints de mélanome sporadique ;

2 - d'examiner systématiquement les parents, enfants, frères et soeurs des malades atteints de mélanome dans un contexte familial, afin de réaliser dans ces familles à risque, une éducation systématique à l'auto-surveillance et à la protection solaire et de leur proposer au minimum une surveillance clinique annuelle.

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QUESTION 5

Y-a-t-il des modalités de surveillance particulières imposées par certaines thérapeutiques du mélanome de stade I ?

Dans l'état actuel des connaissances, le curage ganglionnaire systématique ne doit pas être recommandé. Il n'y a aucun argument pour proposer une chimiothérapie adjuvante dans le mélanome de stade I dont on a fait l'exérèse. Les résultats actuels ne conduisent pas à recommander une immunothérapie adjuvante non spécifique dans les formes de pronostic péjoratif.

Aucune thérapeutique adjuvante n'ayant fait la preuve de son efficacité, il n'y a pas de modalités particulières de surveillance imposées par certaines thérapeutiques du mélanome de stade I.

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QUESTION 6

Quels sont les progrès espérés dans la surveillance et le traitement du mélanome de stade I ?

Des progrès pour la prise en charge du mélanome de stade I sont espérés :

. Pour la surveillance clinique :

- une meilleure prise en charge et évaluation de la qualité de vie des patients ;

- des progrès des méthodes photographiques et d'analyse d'image ;

- l'utilisation des techniques de visualisation microscopique de la peau in vivo qui peut améliorer le diagnostic précoce, mais nécessite une formation préalable des utilisateurs et une standardisation des méthodes ;

- des progrès des techniques d'imagerie : tomodensitométrie spiralée, amélioration des produits de contraste en imagerie par résonance magnétique.

. Pour l'appréciation du pronostic du mélanome de stade I :

- la définition de nouveaux marqueurs de prolifération qui pourraient rendre plus simple la réalisation de l'indice pronostique ;

- la mise en évidence de marqueurs de risque métastatique (molécules d'adhésion, marqueurs spécifiques de mélanome détectés par amplification génique...) ;

- les progrès des études génétiques et moléculaires pour le dépistage des groupes à risque et des formes familiales.

. Pour le traitement du mélanome de stade I :

- les progrès en chimiothérapie passent par la réalisation d'essais cliniques contrôlés avec des molécules ayant fait la preuve d'une efficacité sur la maladie métastatique ;

- l'intérêt de l'immunothérapie non spécifique doit être évalué à partir des résultats des études en cours avec l'interféron ; les méthodes d'immunothérapie spécifique ou de thérapie génique sont encore au stade d'étude, de mise au point ou de faisabilité.

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RESUME LONG

Le mélanome est la plus grave des tumeurs cutanées. Il met en jeu le pronostic vital des malades atteints. C'est aussi le cancer dont l'incidence augmente le plus vite (doublement du nombre de cas tous les 10 ans). La fréquence en France est de l'ordre de 9 à 10 nouveaux cas par an pour 100.000 habitants soit 4.000 à 6.000 nouveaux cas chaque année.

Si le pronostic des formes métastasées est redoutable, le traitement des formes reconnues précocément (stade I) permet la guérison lorsque la tumeur n'est pas trop épaisse.

Les campagnes de détection actuellement réalisées permettent un dépistage de plus en plus précoce des mélanomes débutants. Il en résulte une diminution de la mortalité et un abaissement de l'âge moyen lors de la reconnaissance de la maladie. Ces deux paramètres, joints à l'augmentation de l'incidence de l'affection probablement liée aux habitudes actuelles d'exposition solaire, expliquent une augmentation importante du nombre de malades devant être suivis, et une inflation du coût de ce suivi. Celui-ci est encore aggravé par la mise en Ïuvre de techniques nouvelles d'exploration pour détecter plus précocément les récidives et les métastases. Il faut savoir que si le traitement initial du mélanome est bien codifié, les traitements ultérieurs s'avèrent peu efficaces ou sont en cours d'évaluation.

A ces problèmes, liés à la tumeur elle-même, s'ajoutent d'autres considérations tenant à la fréquence des deuxièmes mélanomes chez les patients en ayant déjà présenté un et à l'existence, le plus souvent dans la famille des patients atteints, de sujets à risque de mélanome pour lesquels une stratégie de dépistage précoce s'impose.

La conférence de consensus dont il est ici question a pour sujet le suivi des malades opérés d'un mélanome de stade I (c'est à dire sans extension régionale ou à distance, ce qui représente plus de 80 % des patients). Elle se situe dans la droite ligne de la conférence de consensus américaine de 1992, qui a fait le point sur le traitement initial des mélanomes précoces (1).

Un mélanome de stade I est un mélanome primitif unique ou multiple d'emblée : la notion de stade I ne préjuge pas du degré d'invasion locale de la tumeur et la notion de stade I retenue pour cette conférence de consensus correspond dans les classifications internationales proposées (cf. tableaux I à VI) - au stade I T.N.M. ;

- aux stades I (IA, IB, IC) de la classification du M.D. Anderson ;

- aux stades IA et IB de l'Union Internationale Contre le Cancer (UICC) ;

- aux stades IA à IIB de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC) ;

- aux stades IA à IIB de l'AJCC/UICC.

La définition d'un mélanome au stade I est purement clinique dans les différentes classifications proposées. L'appartenance du malade au stade I implique par conséquent la normalité de l'examen clinique, c'est à dire l'absence de métastases visibles ou palpables en transit et des aires ganglionnaires.

Le risque évolutif de la tumeur est apprécié selon des critères qui ne sont applicables que si le mélanome a été traité par une méthode exclusivement chirurgicale selon les recommandations ayant fait l'objet d'un consensus (2), à savoir :

- excision avec une marge saine de 1 cm pour les mélanomes d'épaisseur

&sup2; 1,0 mm ;

- excision avec une marge saine de 2 cm pour les mélanomes dont l'épaisseur se situe entre 1,1 et 2 mm ;

- excision avec une marge saine de 3 cm pour les mélanomes dont l'épaisseur se situe entre 2,1 et 3 mm ;

- pour les mélanomes d'épaisseur supérieure à 3 mm, il n'est pas établi qu'une excision avec une marge supérieure soit nécessaire.

Question 1

Devant un malade opéré d'un mélanome primitif isolé, quel est le risque évolutif de sa maladie ? Comment apprécier ce risque ?

Quel est le risque évolutif de sa maladie ?

Le risque évolutif est celui de la survenue de métastases pouvant entra"ner la mort. Le taux de survie entre 5 et 10 ans, tous paramètres confondus, se situe entre 74 % et 80 %.

L'évolution après excision chirurgicale peut se faire

- vers la récidive au site opératoire ;

- vers la constitution de métastases en transit, puis de métastases dans les ganglions satellites ; ces métastases loco-régionales ne sont pas nécessairement précédées d'une récidive locale ;

- vers la constitution de métastases viscérales, en général par ordre de fréquence décroissante, dans les poumons, le foie, le cerveau, le squelette ; ces métastases viscérales ne sont pas nécessairement précédées d'une récidive loco-régionale et les premières métastases peuvent être viscérales dans 18 % à 27 % dans des délais d'observation de 3,5 à 7 ans.

Aux stades local et loco-régional, la maladie est accessible à des traitements efficaces avec des chances de guérison. Au-delà, les chances d'un traitement curateur sont quasiment nulles. Ceci explique l'importance capitale du suivi des malades opérés d'un mélanome de stade I.

Comment apprécier ce risque ?

De très nombreux paramètres ont été étudiés de faon isolée ou de faon plurifactorielle dans de nombreuses séries. Ces études permettent une évaluation statistique du risque et ce sont les résultats de ces études statistiques qui sont appliqués individuellement. Le risque individuel n'est pas chiffrable.

Les paramètres suivants ont été étudiés :

- cliniques : sexe, âge, site de la tumeur, circonstances particulières telles que la grossesse ;

- histopathologiques : épaisseur tumorale selon Breslow, niveau d'envahissement selon Clark, ulcération, type histogénétique, index mitotique et pronostique, infiltration lymphocytaire de la tumeur, régression histologique, type cellulaire, nodules tumoraux satellites.

L'épaisseur tumorale selon Breslow est l'épaisseur maximum de la tumeur mesurée par la distance en millimètres entre la partie supérieure de la couche granuleuse de l'épiderme et la cellule tumorale la plus profondément située dans le derme ou l'hypoderme.

Le niveau d'envahissement selon Clark est déterminé d'après la profondeur de pénétration de la tumeur : niveau I, intra-épidermique (mélanome in situ) ; niveau II, pénétration focale dans le derme papillaire ; niveau III, invasion de tout le derme papillaire jusqu'au plan des veines sous-papillaires ; niveau IV, invasion du derme réticulaire ; niveau V, pénétration de la tumeur dans l'hypoderme et/ou présence de nodules satellites.

Considérés de faon plurifactorielle, les risques spécifiques liés à l'un ou l'autre paramètre clinique s'effacent derrière un paramètre histopathologique prédominant, l'indice de Breslow ou épaisseur tumorale maximum : ainsi, les délais et fréquences de survenue d'une première métastase sont significativement corrélés à l'indice de Breslow (Tableau VI) (3). La probabilité du décès du malade est aussi corrélée à cet indice (Fig. 1) (4). La survenue d'une première métastase est d'autant plus précoce que la tumeur est épaisse et dans ce cas la probabilité du décès est maximum entre la 2ème et 3ème année post-opératoire. Dans les tumeurs minces, les récidives sont plus rares et plus tardives.

Fig. 1 - Pourcentages de décès par mois en fonction de l'indice de Breslow. La probabilité de décès est maximum à 40 mois pour les mélanomes épais et de 72 mois pour les mélanomes minces (reproduit d'après Rogers, Kopf et coll.) (4)

Si dans la majorité des études, l'indice de Breslow est considéré comme le premier et seul paramètre pronostique indépendant, fiable et reproductible, sa mesure et son interprétation doivent être nuancées dans les 4 situations suivantes :

1 - l'ulcération, considérée dans certaines études comme un facteur indépendant, est liée à l'épaisseur, mais intervient aussi dans sa mesure avec le risque de sous-estimation ;

2 - la régression tumorale peut fausser la mesure de l'indice de Breslow avec toutefois une évaluation insuffisante dans les études multifactorielles ;

3 - dans les mélanomes fins, le niveau de Clark, dans deux études, est le premier facteur indépendant prédictif du risque de récidive et de décès (5, 6) ;

4 - la survenue du mélanome sur naevus préexistant, o les limites respectives de la tumeur maligne et du naevus sont difficiles à apprécier.

La qualification de mélanome de faible risque et de risque élevé est classiquement liée à la détermination d'une valeur-seuil de l'indice de Breslow. Ce seuil est fixé le plus fréquemment à 1,5 mm. Cependant, il n'y a pas de mélanome de stade I à risque nul ou absolu. La relation est linéaire et proportionnelle sur une période de 15 ans entre l'indice de Breslow et les risques de récidive. Keefe et Mackie (7) concluent "Pour les mélanomes d'épaisseur inférieure à 9,75 mm, il y a une relation continue, probablement linéaire, entre la survie et l'épaisseur ajustée sur le sexe, l'âge et le site... Ceci suggère qu'un effet seuil est improbable" (Fig. 2) (7).

Fig. 2 - Relation linéaire entre la survie, exprimée en %, et l'indice de Breslow, exprimé en mm. "La relation continue, probablement linéaire... suggère qu'un effet seuil est improbable" d'après Keefe et Mackie (7). Le seuil de 1,5 mm au delà duquel le mélanome est considéré "à risque" est fixé arbitrairement pour des raisons pratiques.

Le type histogénétique (mélanome superficiel extensif, mélanome nodulaire, mélanome acral lentigineux et mélanome de Dubreuilh), la densité de l'infiltration lymphocytaire, les nodules satellites et le type cellulaire n'ont pas en pratique de valeur indépendante ou additionnelle ou ont été insuffisamment étudiés.

Pour améliorer la valeur prédictive de l'indice de Breslow, des études en nombre limité, mais à fort niveau de preuve ont fait intervenir l'index mitotique (nombre de mitoses/mm2 à l'objectif 40) et l'index pronostique (produit de l'épaisseur tumorale par l'index mitotique). Ce dernier appara"t comme principal facteur pronostique dans la seule étude disponible, mais on ne dispose pas d'information sur sa reproductibilité.

Le compte rendu histopathologique de la tumeur primitive doit comporter au moins les informations suivantes :

- le diagnostic ;

- l'épaisseur mesurée selon Breslow ;

- le niveau d'invasion selon Clark ;

- l'existence d'une ulcération ;

- l'existence et la description d'une régression tumorale ;

- les limites de l'excision ;

- l'existence d'un naevus associé.

En ce qui concerne l'influence sur le pronostic du mélanome d'une grossesse en cours, les études rétrospectives ne montrent le plus souvent aucune différence ou une différence en défaveur de la grossesse, mais avec un faible niveau de preuve. Les grossesses ultérieures n'aggravent pas le pronostic du mélanome qui vient d'être opéré.

Si un mélanome est découvert au cours d'une grossesse, pendant la période o une interruption est légalement possible, la proposition d'interrompre la grossesse appartient au couple, dûment informé du pronostic statistique.

La contraception hormonale et l'hormonothérapie de substitution de la ménopause n'ont apparemment pas de traduction sur le pronostic d'après les rares études disponibles.

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Question 2

Après exérèse d'un mélanome primitif, faut-il faire un bilan initial ? Lequel et pourquoi ?

Après exérèse d'un mélanome de stade I, l'éventualité de trouver d'emblée une métastase est très faible. Si l'examen clinique est normal, les examens complémentaires même exhaustifs ont une faible probabilité d'en déceler.

L'examen clinique est en revanche indispensable et doit comporter :

- la recherche d'une extension locorégionale ;

- la recherche, sur le malade examiné nu, d'un deuxième mélanome primitif, d'un naevus congénital ou d'un naevus de Clark définis par plusieurs des caractères suivants :

. naevus asymétrique,

. à bordure irrégulière,

. de couleur inhomogène,

. de diamètre supérieur à 6 mm,

. de localisation principalement tronculaire,

. souvent multiple,

. de survenue après la puberté et continuant d'appara"tre à l'âge adulte,

. pouvant avoir un caractère familial ;

- un interrogatoire et un examen complet à la recherche de signes fonctionnels ou physiques orientant l'attention vers une possible métastase.

Vu la faible rentabilité des examens paracliniques en l'absence de symptomatologie clinique (Tableau VII), la pratique d'examens complémentaires systématiques à ce stade est inutile pour la détection de métastases. Néanmoins, une faible majorité des membres du jury (7 oui, 3 non, 3 abstentions) s'est prononcée en faveur d'un bilan complémentaire paraclinique pour les deux motifs suivants :

1 - la nécessité de rassurer le patient dans le contexte de l'annonce d'un diagnostic à haut risque de mortalité et de le motiver pour un suivi médical à long terme ;

2 - la possibilité de détecter une lésion viscérale bénigne (par exemple opacité pulmonaire séquellaire de tuberculose, angiome hépatique...) qui, dans le contexte de l'évolution du mélanome, pourrait poser des problèmes diagnostiques.

Pour les défenseurs de ces examens paracliniques, une majorité est d'avis de se limiter à une radiographie pulmonaire et une échographie hépatique. Le choix de la radiographie pulmonaire et de l'échographie hépatique repose sur leur simplicité et leur caractère non invasif et sur le fait que les localisations métastatiques pulmonaires et hépatiques sont les plus fréquentes. Tous les membres du jury excluent toute autre imagerie, à l'exception de la tomodensitométrie thoracique et/ou cérébrale qui est conseillée par une minorité (3/13). Tous les membres du jury sont d'accord pour exclure tout examen biologique.

Les mélanomes in situ ne nécessitent aucun examen complémentaire.

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Question 3

Quelles sont les méthodes de détection des récidives ? Quelle est leur valeur ? Faut-il les mettre en Ïuvre ? Lesquelles, à quelle fréquence et pendant combien de temps ?

Quelles sont les méthodes de détection des récidives ?

1- L'examen clinique est essentiel ; il doit être complet, comprenant particulièrement l'examen de tout le revêtement cutané y compris du cuir chevelu ainsi que des muqueuses accessibles et des aires ganglionnaires. Il doit être particulièrement attentif sur le site primitif et les aires ganglionnaires de drainage. Si le malade est suivi par plusieurs médecins, un de ceux-ci doit être le référent, et doit posséder un dossier complet.

2 - L'auto-surveillance doit être enseignée au malade au cours de la prise en charge initiale. En effet, une étude a montré que 47 % des métastases ganglionnaires et 72 % des récidives cutanées locales sont découvertes par le malade lui-même (8). L'auto-surveillance est un examen effectué par le malade lui-même à la recherche de modification des taches pigmentées, de l'apparition de nodules cutanés ou sous-cutanés, de l'apparition ou de la modification des ganglions superficiels. Cet examen est à effectuer une fois par mois.

3 - Les examens complémentaires éventuellement utiles sont les suivants :

- échographie du 1er relai ganglionnaire ;

- radiographie thoracique ;

- radiographie osseuse ;

- échographie abdomino-pelvienne ;

- examen tomodensitométrique (TDM) thoracique ;

- TDM abdomino-pelvienne ;

- TDM cérébrale ;

- imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale ;

- IRM hépatique ;

- IRM rachidienne ;

- scintigraphie osseuse.

4 - Les examens complémentaires inutiles en pratique sont les suivants :

- tous les examens biologiques ;

- tomographies thoraciques conventionnelles ;

- lymphographie ;

- scintigraphie hépatique et splénique ;

- immuno-scintigraphie (cet examen sera à réévaluer en fonction des progrès techniques).

5 - En cas de suspicion clinique ou radiologique d'une récidive, un examen anatomo-pathologique est souhaitable pour affirmer le diagnostic si un traitement est envisageable.

Quelle est leur valeur ?

Nous avons classé par site les examens en fonction de leur valeur pour la détection précoce des métastases :

- Système nerveux central : IRM avec gadolinium &sup3; TDM ;

- Thorax : TDM > radiographie standard ;

- AbdomenÊ: TDM &sup3; échographie abdominale (l'IRM de dernière génération est supérieure à la TDM pour le foie ; la TDM est plus fiable que l'échographie pelvienne pour l'étude des ganglions iliaques) ;

- Os : IRM > scintigraphie > TDM > radiographies standards. Seule la scintigraphie est un examen corps entier, mais elle n'a pas d'intérêt dans les lésions symptomatiques ;

- Ganglions superficiels : l'échographie ganglionnaire reste à évaluer pour la surveillance du mélanome de stade I ; ses performances ont été démontrées dans d'autres cancers (9). Elle peut être utile quelle que soit l'épaisseur du mélanome dans les régions difficilement palpables ou en cas de doute du clinicien.

Chaque examen comporte une possibilité de faux positif vis à vis d'une métastase du mélanome (découverte fortuite de lésion bénigne ou d'un autre cancer).

Faut-il les mettre en Ïuvre ?

La faible probabilité de dépister une métastase unique et la faible efficacité du traitement des métastases multiples rendent peu utiles ces examens à titre systématique.

L'interprétation des données scientifiques doit tenir compte du fait que beaucoup d'études même publiées récemment ont été réalisées il y a plus de 5 ans et que les matériels utilisés pour ces travaux ne sont pas représentatifs des techniques les plus récentes de l'imagerie médicale.

L'examen clinique doit toujours être effectué et répété à un rythme suffisant, afin de dépister précocément une récidive loco-régionale accessible à la chirurgie.

Les techniques d'imagerie sont à mettre en Ïuvre quand les signes cliniques font suspecter des métastases ganglionnaires, viscérales ou osseuses. Elles n'ont pas d'utilité à titre de dépistage systématique.

Lesquelles, à quelle fréquence et pendant combien de temps ?

1 - Mélanome in situ :

- une surveillance clinique tous les 6 mois pendant 2 ans est suffisante, puis une fois par an pendant 5 ans principalement pour dépister un deuxième mélanome ;

- l'auto-surveillance est réalisée après que les modalités de celle-ci aient été expliquées au malade.

2 - Epaisseur du mélanome &sup2; 1,5 mm selon Breslow :

- l'examen clinique tous les 6 mois est justifié pendant 10 ans, puis une fois par an toute la vie ;

- une auto-surveillance.

3 - Epaisseur du mélanome > 1,5 mm selon Breslow ou existence de signes de régression histologique quelle que soit l'épaisseur :

- un examen clinique tous les 3 mois pendant 5 ans, puis tous les 6 mois pendant les 5 ans suivants et ensuite une fois par an toute la vie. Le risque est en effet important les 2 premières années ; il décro"t lentement ensuite pour les mélanomes compris entre 1,5 et 4 mm (3) ;

- une auto-surveillance.

L'imagerie systématique n'a pas d'intérêt actuellement dans le suivi des mélanomes de stade I en raison de la faible possibilité de détecter, par ce moyen, une métastase unique potentiellement curable à moins de répéter l'ensemble des examens échotomodensitométriques à courts intervalles ; malgré leur simplicité, la répétition de la radiographie thoracique et de l'échographie abdominale n'est pas particulièrement indiquée.

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Question 4

A. Comment apprécier le risque de développer un deuxième mélanome chez le patient ? Faut-il mettre en Ïuvre des méthodes pour le dépister ? Lesquelles et pourquoi ?

La fréquence des mélanomes multiples varie de 1 à 5 % selon les séries de mélanomes. Un antécédent de mélanome multiplie par 2,5 à 8,5 le risque de mélanome ultérieur. Le deuxième mélanome est souvent découvert de faon concomitante au premier (30 %) ou dans l'année qui suit (20 %), 50 % étant découverts dans les années suivantes sans limite de temps. Le risque de survenue d'un deuxième mélanome est d'autant plus élevé que le diagnostic de premier mélanome a été fait à un âge précoce (&sup2; 40 ans), qu'il existe une histoire familiale documentée de mélanome et/ou que le patient est porteur de naevus cliniquement atypiques et/ou histologiquement atypiques.

Il est donc justifié :

1 - lors du premier examen du malade :

- de réaliser un examen cutané complet à la recherche d'un deuxième mélanome,

- de rechercher des facteurs augmentant le risque de faire un deuxième mélanome (antécédent familial documenté, âge &sup2; à 40 ans, naevus cliniquement atypiques et/ou histologiquement atypiques),

- d'enseigner l'auto-surveillance des naevus ;

2 - de surveiller le patient selon un rythme déterminé par l'épaisseur du premier mélanome (cf. question 3).

Les naevus atypiques ne doivent faire l'objet d'une exérèse qu'en cas de doute diagnostique.

Il n'y a pas d'autre méthode de dépistage que l'auto-surveillance et l'examen clinique éventuellement assisté d'imagerie photographique. Ce dépistage clinique est nécessaire car il permet d'améliorer la survie en détectant des mélanomes de faible épaisseur.

B. Comment apprécier le risque de développer un deuxième mélanome dans la famille ? Faut-il mettre en Ïuvre des méthodes pour le dépister ? Lesquelles et pourquoiÊ?

La plupart des mélanomes sont sporadiques (90 %). Le risque de mélanome est multiplié par 2 à 3 dans l'entourage familial du patient atteint de mélanome sporadique. Seuls 10 % des mélanomes surviennent dans un contexte familial o le risque est bien supérieur. Il convient alors d'identifier ces familles à plus haut risque qui sont définies par :

- les familles comprenant plusieurs malades atteints de mélanome ;

- les familles de malades atteints de mélanome à un âge précoce et/ou développant des mélanomes multiples et/ou porteurs de naevus cliniquement atypiques et/ou histologiquement atypiques ;

- dans ces familles, les sujets porteurs de naevus atypiques sont eux à très haut risque.

Il est donc justifié :

1 - de conseiller l'examen des parents, enfants, frères et soeurs des patients atteints de mélanome sporadique ;

2 - d'examiner systématiquement les parents, enfants, frères et soeurs des patients atteints de mélanome dans un contexte familial afin de réaliser, dans ces familles à risque, une éducation systématique à l'auto-surveillance, à la protection solaire et de leur proposer au minimum une surveillance clinique annuelle.

Le dépistage précoce est nécessaire car il permet d'améliorer la survie en détectant des mélanomes de faible épaisseur. Il n'y a pas d'autre méthode de dépistage que l'auto-surveillance et l'examen clinique éventuellement assisté d'imagerie photographique.

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Question 5

Y-a-t-il des modalités de surveillance particulières imposées par certaines thérapeutiques du mélanome de stade I ?

La question doit être reformulée à la lumière des possibilités thérapeutiques dans le mélanome de stade I. Nous n'envisageons pas ici le soutien psychologique et les psychothérapies dans le cadre de la prise en charge clinique (cf. question 6).

Les traitements, autres que l'exérèse de la tumeur, à envisager sontÊ: le curage ganglionnaire, la radiothérapie, la chimiothérapie et l'immunothérapie.

1 - Le curage ganglionnaire

La revue de la littérature révèle que 12 études rétrospectives de qualité insuffisante ont été publiées. Il existe deux études randomisées de bonne qualité (10, 11). Celle de Veronesi et coll. (10) porte sur une population de 553 malades traités par curage ganglionnaire ou simple surveillance et ne montre aucune différence de survie entre les deux groupes de patients. L'étude de Sim et coll. (11), quoique réalisée sur une population plus petite, ne montre pas de différence de survie selon que le curage ganglionnaire a été réalisé ou non.

Deux essais vont être prochainement publiés : l'essai randomisé du curage ganglionnaire complémentaire de celui portant sur la marge d'exérèse publié par Balch (12) et l'étude N&iexcl; 14 du groupe mélanome de l'OMS.

Dans l'état actuel des connaissances le curage ganglionnaire systématique ne doit pas être recommandé.

2 - Radiothérapie

Aucune étude ne vient appuyer une éventuelle indication de la radiothérapie. Seules trois études ont été publiées et aucune n'est randomisée.

3 - Chimiothérapie

L'analyse de la littérature montre que peu de chimiothérapies sont efficaces en phase II dans les formes métastatiques. Cet effet est caractérisé par un taux de réponses objectives compris entre 0 et 25%, l'absence quasiment totale de réponses complètes et la courte durée (3 à 6 mois) des réponses lorsqu'on les observe.

En matière de chimiothérapie adjuvante, on dénombre 8 essais randomisés de bonne qualité, dont certains comportent aussi l'inclusion d'un bras d'immunothérapie non spécifique par le B.C.G. Toutefois aucun de ces essais ne comporte un nombre de patients suffisant. Deux études sont en faveur d'un traitement adjuvant ; néanmoins l'effectif dans chaque bras est de 20 patients environ ce qui rend totalement hasardeuse une conclusion. Toutes les autres études sont négatives.

Dans l'état actuel des connaissances, il n'y a donc aucun argument pour proposer une chimiothérapie adjuvante dans le mélanome de stade I dont on a fait l'exérèse.

4 - Immunothérapie

L'immunothérapie non spécifique par le B.C.G., le Corynebacterium parvum ou le lévamisole associés ou non à la chimiothérapie, a été explorée de faon exhaustive. La majorité des études incluant à la fois la chimiothérapie et l'immunothérapie ou l'immunothérapie seule ne répondent pas aux critères scientifiques de qualité. Les études portant sur le lévamisole sont de bonne qualité, mais leurs résultats sont contradictoires.

Ces résultats ne conduisent pas à recommander une immunothérapie adjuvante non spécifique dans les formes de pronostic péjoratif (en fonction du niveau de Clark ou de l'épaisseur). En revanche, ils incitent à recommander une grande attention sur ce sujet et la poursuite d'essais prospectifs randomisés comme ceux qui sont en cours avec l'interferon a. Seule l'analyse critique des résultats permettra de conclure sur l'indication de ces médicaments.

Aucune thérapeutique adjuvante n'ayant fait la preuve de son efficacité, il n'y a pas de modalités particulières de surveillance imposées par certaines thérapeutiques du mélanome de stade I.

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Question 6

Quels sont les progrès espérés dans la surveillance et le traitement du mélanome de stade I ?

Les progrès attendus pour la prise en charge du mélanome de stade I font actuellement l'objet de recherches et d'évaluations .

1. Pour la surveillance clinique des malades,

- L'objectif du soin médical ne se limite pas seulement à la recherche des meilleures durées de survie possibles mais également à la préservation de la qualité de vie des malades. Si celle-ci est souvent difficile à apprécier, des progrès en termes de quantification et d'évaluation de cette qualité de vie peuvent être actuellement proposés : indice de satisfaction, degré d'anxiété, détection de syndromes dépressifs, réorganisation des projets de vie, qualité des relations du malade avec son entourage. Des progrès en matière d'appréciation de cette qualité de vie peuvent faciliter la prise en charge et l'accompagnement psychologique des malades qui vivent une situation angoissante.

- L'intérêt diagnostique des photographies standardisées a été démontré ; cependant, actuellement, leur réalisation pratique avec les techniques photographiques habituelles est difficile et la standardisation de la méthode n'est pas encore établie. Les procédés de vidéophotographie sont en attente d'évaluation et de progrès techniques, en particulier dans le domaine de l'analyse d'image.

- L'utilisation des techniques de visualisation microscopique de la peau in

vivo nécessite comme préalable un entra"nement pratique à une nouvelle séméiologie. Dans des mains expérimentées, ces techniques améliorent la spécificité du diagnostic clinique de mélanome d'environ 20 % (13). Ces progrès pourraient donc être utiles pour le diagnostic de second mélanome et la surveillance des populations à risque de mélanome.

- Les nouvelles techniques d'imagerie bénéficient des progrès technologiques actuels, mais la rentabilité de ces techniques en matière de dépistage précoce de métastases n'est pas encore évaluée. D'autre part, cette rentabilité n'aurait d'intérêt que si les progrès thérapeutiques pouvaient permettre d'espérer une amélioration de la survie avec un dépistage plus précoce. Parmi les nouvelles techniques, il faut citerÊ: la tomodensitométrie spiralée, l'échographie ganglionnaire superficielle qui peut permettre un diagnostic plus précoce des récidives loco-régionales, l'amélioration des produits de contraste en imagerie par résonance magnétique (optimisation des doses de gadolinium, utilisation de substances superparamagnétiques).

- L'immunoscintigraphie est proposée pour la détection précoce de métastases ou pour la recherche des zones de drainage lymphatique. A l'heure actuelle, cette méthode reste encore du domaine de la recherche et ne peut être utilisée en pratique courante.

2. Pour l'appréciation du pronostic de mélanome au stade I :

La mise en évidence de nombreux marqueurs de prolifération et/ou de risque métastatique fait l'objet de multiples publications. L'attention se focalise actuellement dans 3 directions :

- Les marqueurs de prolifération et de malignité font appel à des techniques d'immunohistochimie (PCNA, Ki67, HMB50,...) ou à des études de l'ADN (études de la plo die des cellules notamment). L'indice pronostique, qui est peut être un facteur pronostique majeur, est de réalisation difficile. L'utilisation de marqueurs quantitatifs de mitose, comme le Ki67 ou des marquages au BrdU notamment, peuvent permettre d'espérer une réalisation très aisée de cet indice de grand intérêt.

- Les marqueurs de risque métastatique actuellement étudiés sont principalement des molécules d'adhésion dont les modifications d'expression peuvent être corrélées avec un risque métastatique accru. Les méthodes d'amplification génique de marqueurs spécifiques de mélanome par PCR suscitent un espoir important même si une trop grande sensibilité de la méthode les rend peu utiles en pratique clinique.

- Les études moléculaires et génétiques sont en plein développement et permettent d'espérer des progrès dans le dépistage de groupes à risque de mélanome, et dans les formes familiales.

Il faut souligner qu'aucune des techniques citées précédemment ne fait l'objet de preuves incontestables de son utilité pratique à ce jour. Leur évaluation précise reste donc nécessaire. Sur le plan pratique, le critère histopronostique majeur reste l'épaisseur du mélanome. En ce qui concerne l'examen anatomopathologique, il est impératif d'envoyer la totalité de la pièce opératoire au laboratoire pour permettre au pathologiste de fournir des informations histopronostiques pertinentes. Il est inacceptable d'en soustraire une partie pour des objectifs de recherche non validés ou dont la validation dépend de ces informations diagnostiques et histopronostiques.

3 - Pour le traitement du mélanome de stade I :

- La chimiothérapie : la réalisation d'études d'efficacité (phase II) dans des mélanomes métastatiques reste un préalable indispensable à la réalisation d'essais de chimiothérapies adjuvantes. En effet, seules les drogues qui ont fait la preuve d'une efficacité anti-tumorale au cours de la maladie métastatique peuvent prétendre avoir une action en situation adjuvante. La réalisation d'essais thérapeutiques contrôlés est la seule pratique acceptable pour l'évaluation des molécules.

- L'hormonothérapieÊ: l'utilisation d'hormones ou d'anti-hormones stéro des n'est pas une voie de recherche actuellement. Par contre, les travaux avec des dérivés de l'acide rétino que et de la vitamine D sont en cours, en raison de leur effet anti-prolifératif. Aucune preuve d'efficacité thérapeutique n'est cependant apportée à ce jour.

- L'immunothérapie : suscite depuis de nombreuses années beaucoup d'espoirs.

En matière d'immunothérapie non spécifique adjuvante, la réflexion doit être différente de celle adoptée pour la chimiothérapie adjuvante : il n'y a pas ici d'extrapolation possible entre l'effet observé au stade métastatique et l'éventuel effet que l'on peut attendre dans une situation de maladie résiduelle. Les mécanismes de la cytotoxicité et la reconnaissance des cellules tumorales par l'expression possible d'un caractère antigénique spécifique peuvent conduire à une efficacité de ces traitements. Une attention particulière doit être accordée aux résultats des études en cours avec les interférons. Cependant, des résultats publiés trop précocément ou des résultats intermédiaires non démonstratifs ne sont pas acceptables. La poursuite d'études contrôlées avec ce type de molécules est souhaitable. Elles doivent également évaluer la qualité de vie des malades sous ce type

de traitement comme cela a été fait pour la chimiothérapie.

Les études d'immunothérapie spécifique, qu'elles utilisent des protocoles de vaccination par autolysats cellulaires, des protocoles de vaccination par peptides tumoraux ou des protocoles de thérapie génique sont encore au stade de mise au point et d'études de faisabilité. Leur rationnel est séduisant, mais les résultats espérés dans le traitement des mélanomes métastatiques ne peuvent être extrapolés à leur utilisation thérapeutique adjuvante au stade I.

Si dans les années à venir, les progrès thérapeutiques permettaient de montrer l'efficacité d'une molécule dans le traitement adjuvant du mélanome, cela amènerait bien entendu à reconsidérer les recommandations proposées dans la surveillance et l'exploration de ces malades.

Proposition de projet d'étude pratique :

Projet d'étude prospective multicentrique comparant l'efficacité diagnostique de l'échographie des ganglions de drainage et celle de l'examen clinique chez les malades présentant un mélanome, avec évaluation de son impact sur leur survie.

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REFERENCES:

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2. RŸmke P, van Everdingen JJE. Consensus on the management of melanoma of the skin in the Netherland. Eur J Cancer 1992 ; 28 : 600-4.

3. Kelly JW, Blois MS, Sagebiel RW. Frequency and duration of patient follow-up after treatment of a primary malignant melanoma. J Am Acad Dermatol 1985 ; 13 : 756-60.

4. Rogers GS, Kopf AW, Rigel DS, Friedman RJ, Levenstein M, Bart RS. Hazard-rate analysis in stage I malignant melanoma. Arch Dermatol 1986 ; 122 : 999-1002.

5. Mansson-Brahme E, Carstensen J, Erhardt K, Lagerlšf B, Ringborg U, Rutqvist LE. Prognostic factors in thin cutaneous melanoma. Cancer 1994 ; 73 : 2324-32.

6. Pontikes LA, Temple WJ, Cassar SL, Lafrenière R, Huchroft SA, Jerry LM, Alexander F, Marx LH. Influence of level and depth on recurrence rate in thin melanomas. Am J Surg 1993 ; 165 : 225-8.

7. Keefe M, Mackie RM. The relationship between risk of death from clinical stade 1 cutaneous melanoma and thickness of primary tumour : no evidence for steps in risk. Br J Cancer 1991 ; 64 : 598-602.

8. Baughan CA, Hall VL, Leppard BJ, Perkins PJ. Follow-up in stage I cutaneous malignant melanoma : an audit. Clin Oncol 1993 ; 5 : 174-80.

9. Van Den Brekel MWM, Castelijns JA, Stel HV, Luth WJ, Valk J, Van Den Waal I, Snow GB. Occult metastatic neck disease : detection with US and US-guided fine needle aspiration cytology. Radiology, 1991 ; 180 : 457-61

10. Veronesi U, Adamus J, Bandiera DC, et al. Inefficacy of immediate node dissection in stage I melanoma of the limbs. N Engl J Med 1977 ; 297: 627-30.

11. Sim FH, Taylor WF, Pritchard DJ, Soule EH. Lymphadenectomy in the management of stage I melanoma : a prospective randomized study. Mayo Clin Proc 1986 ; 61: 697-705.

12. Balch CM, Urist MM, Karakousis CP et al. Efficacy of 2 cm surgical margin for intermediate thickness. Ann Surg 1993 ; 218 : 262-9

13. Pehamberger H, Binder M, Steiner A, Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy: improvement of early diagnosis of melanoma. J Invest Dermatol 1993 ; 100 : 356-62S.

TABLEAUX

Tableau I. Classification TNM en trois stades, originale et modifiée

Tableau II. Classification du M.D. Anderson (Houston)

Tableau III. Classification de l'Union Internationale Contre le Cancer (UICC)

Tableau IV. Classification TNM du Comité Américain du Cancer (AJCC)

Tableau V. Classification conjointe du Comité Américain du Cancer et de l'Union Internationale Contre le Cancer (AJCC/UICC pTNM)

Tableau VI. Délais et fréquences d'une première métastase en fonction de l'indice de Breslow (selon Kelly et coll.) (3) dans une série de 1324 mélanomes de stade I

Risque en % au début de chaque année.

Tableau VII. Nombre de métastases découvertes par exploration systématique chez des patients en stade I. Résultats en fonction de la topographie (sources bibliographiques multiples).

 

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