NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE

M. BRAUNER Hôpital Avicenne - Bobigny

1. DEFINITION

Le nodule pulmonaire solitaire est défini comme une opacité pulmonaire focale, circonscrite, plus ou moins sphérique, mesurant moins de 3 centimètres et unique sur la radiographie thoracique. Au delà de 3 centimètres de diamètre, on parle de masse. Les causes de nodule pulmonaire solitaire (NPS) ont une fréquence très différente selon les séries. Pour les malades opérés, il s'agit d'une lésion maligne dans 40% des cas, d'un granulome dans 40% des cas et de lésions bénignes diverses dans les 20% restants [1 ]. L'attitudethérapeutique logique est de faire l'exérèse de tous les NPS malins et du plus petit nombre possible de NPS bénins. Pour cela, il faut disposer d'arguments en faveur de la bénignité. Ceux-ci sont cliniques, radiographiques et tomodensitométriques. Ils sont d'inégale valeur. Certains éléments TDM fiables peuvent être considérés comme des critères de bénignité. Pour les masses, la fréquence très élevée des lésions malignes conduit à une attitude beaucoup plus interventionniste.

Les trois questions auxquelles doit répondre le radiologue dans un premier temps sont les suivantes :

- s'agit-il bien d'un nodule pulmonaire ?

- le nodule pulmonaire est-il bien solitaire ?

- y a t-il des critères de bénignité ?

2. S'AGIT-IL BIEN D'UN NODULE PULMONAIRE ?

Ceci revient à éliminer les images normales ou pathologiques d'origine pleurale ou pariétale [2 3 4 ]. La TDMrépond simplement à cette question lorsque la radiographie simple du thorax n'est pas concluante.

3. CE NODULE PULMONAIRE EST-IL BIEN SOLITAIRE ?

La TDM hélicoïdale avec acquisition volumique qui explore la totalité des poumons en une seule apnée répond à la question. En effet l'acquisition en apnée garantit l'absence de zone muette. Toutefois cette méthode très sensible découvre souvent quelques micronodules pulmonaires dont la signification est indéterminée. Que faut-il en faire ? Il n'y a pas d'attitude univoque claire.

4. EST CE QU'IL Y A DES CRITERES DE BENIGNITE ?

La présence de tels critères permettrait de se contenter d'une simple surveillance.

Certains arguments permettent une présomption mais non une certitude. En faveur de la bénignité il y a l'âge inférieur à 35 ans, la petite taille du nodule inférieure à 2 centimètres, des contours bien définis et lisses, certains types de calcifications, la stabilité sur une période supérieure à deux ans, un temps de doublement inférieur à 2 mois ou supérieur à 15 mois (le doublement concerne le volume et non le diamètre. Le doublement en volume d'un nodule sphérique correspond à la multiplication par 1,25 de son diamètre). En faveur de la malignité il y a l'âge supérieur à 45 ans, la taille supérieure à 3 centimètres, des contours lobulés et/ou spiculés. Mais tous ces signes même regroupés ne permettent pas un diagnostic de certitude en faveur de la bénignité ou de la malignité.

Pour affiner la démarche diagnostic, les auteurs ont proposé des critères TDM.

Le protocole d'exploration doit être rigoureux. Coupes jointives de 2, 3 et/ou 5 millimètres selon la taille du nodule sans puis après injection d'iode, au mieux acquises en mode hélicoïdal en apnée.

Les critères TDM de bénignité sont :

- nodule totalement liquidien sans paroi ou à paroi très fine et sans aucun réhaussement de densité après injection d'iode.

- nodule totalement calcifié.

- nodule totalement vasculaire au temps artériel pulmonaire [3 5 ].

- aspect d'atélectasie ronde.

- présence de graisse [2 6 7 8 ].

- présence de certains types de calcifications : calcification centrale, en pop corn ou lamellaire concentrique.

En l'absence de calcification directement visible, une densité élevée du nodule pourrait témoigner de la bénignité. Toutefois la valeur seuil de 164 UH mesurée sur 32 pixel contigus les plus denses [9 10 ] a été contestée.Cette méthode a été affinée par l'usage de fantômes permettant de comparer de façon standardisée le nodule à un fantôme de 190 UH [11 ]. Cette méthode decomparaison à un fantôme n'est guère utilisée en France.

Lorsqu'un nodule est qualifié de bénin en TDM une surveillance s'impose néanmoins pour vérifier la stabilité à 2 ans car exceptionnellement un cancer peut avoir une imprégnation calcique diffuse [12 ] ou des calcifications ponctuées centrales [13 ].

5. QUELLE EST LA PLACE DES AUTRES INVESTIGATIONS ?

La topographie segmentaire, les rapports bronchiques et pleuraux sont importants à préciser par TDM avant fibroscopie, ponction biopsie transpariétale ou exérèse chirurgicale

5.1. La fibroscopie avec aspiration dirigée [14 ]

Elle est nécessaire. Elle permet très rarement de voir une lésion bronchique proximale.

Elle permet parfois de mettre en évidence des cellules malignes par l'étude cytologique du liquide d'aspiration.

5.2. La ponction biopsie transpariétale

Elle est indiquée pour obtenir un diagnostic cyto-histologique et / ou bactériologique lorsque les prélèvements précédents sont négatifs et qu'il n'y a pas d'indication chirurgicale d'emblée. Elle fait le diagnostic de lésion maligne dans 95% des nodules malins [15 16 ] et le diagnostic de lésionbénigne spécifique dans 65% des cas [16 ].

5.3. L'exérèse chirurgicale

Elle s'impose pour les lésions malignes ou de nature indéterminée

6. BIBLIOGRAPHIE

1- Fraser et Pare (1989 ) The solitary pulmonary nodule. In diagnosis of diseaseof the chest. Saunders Compagny, Philadelphia, 3d Ed : 1383-1411

2 - Godwin JD (1983 ) The solitary pulmonary nodule. Radiol Clin North Am 21 :709-721

3 - Remy J, Jardin M, Liesse A (1986 ) Le nodule pulmonaire solitaire. Cours deperfectionnement post-universitaire. Journées francophones deRadiologie, Paris.

4 - Shortsleeve MJ, Foster SC (1979 ) Pulmonary pseudo-nodule. Radiology 131 :311-312

5 - Godwin JD, Webb WR (1981 ) Dynamic computed tomography in the evaluation ofvascular lung lesions. Radiology 138 : 629-635

6 - Proto AV, Thomas SR (1985 ) Pulmonary nodules studied by computedtomography. Radiology 156 : 149-153

7 - Siegelman SS, Khouri NF, Scott WW et al (1986 ) Pulmonary hamartoma : CTfindings. Radiology 160 : 313-317

8 - Siegelman SS, Khouri NF, Scott WW et al (1984 ) Computed tomography of thesolitary pulmonary nodule. Semin Roentgenol 19 : 165-172

9 - Siegelman SS, Zerhouni EA, Leo FP et al (1980 ) CT of the solitary pulmonarynodule. AJR 135 : 1-13

10 - Siegelman SS, Khouri NF, Leo FP et al (1986 ) Solitary pulmonary nodules :CT assessment. Radiology 160 : 307-312

11 - Zerhouni EA, Boukadoum M, Siddiky MA et al (1983 ) A standard phantom forquantitative CT analysis of pulmonary nodules. Radiology 149 : 767-773

12 - Goldstein MS, Rush M, Johnson P, Sprung CL (1984 ) A calcifiedadenocarcinoma of the lung with very high CT numbers. Radiology 150 : 785-786

13 - Stewart JG, Mac Mahon H, Vyborny CJ et al. (1987 ) Dystrophic calcificationin carcinoma of the lung : demonstration by CT. AJR 148 : 29-30

14 - Wallace JM, Deutsch AL (1982 ) Flexible fiberoptic bronchoscopy andpercutaneous needle lung aspiration for evaluating the solitary pulmonarynodule. Chest 81 : 665-671

15 - Greene R, Szyfelbein WM, Isler RJ et al (1985 ) Supplementary tissue-corehistology from fine-needle transthoracic aspiration biopsy. AJR 144 : 787-792

16 - Khouri NF, Stitik FP, Erozan YS et al (1985 ) Transthoracic needleaspiration biopsy of benign and malignant lung lesions. AJR 144 : 281-288


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