L'instabilité psychomotrice avec déficit de l'attention

 

 

 

. Description clinique

. Méthode d'évaluation des troubles

. Discussion étiologique

. Modèles de compréhension

. Perspectives thérapeutiques actuelles

 

D'après l'exposé du Professeur MAZET

séance d'EPU du 24.03.1998 et l' article paru sous le même titre dans le "Journal de Pédiatrie et de Puériculture" n ° 7.1996.

 

Pendant son exposé et en réponse aux questions posées lors du débat, le

Professeur MAZET a insisté ou répondu sur les points suivants .

la fréquence de la dépression maternelle du post-partum (10 % des

mères) dans la genèse des troubles hyperkinétiques (et réciproquement).

le rôle du père ne semble pas être directement en cause, mais

indirectement par le biais de son non investissement dans les suites de

l'accouchement (l'une des principales causes de la dépression du post-

partum).

avant de contacter le milieu scolaire, il est indispensable d'obtenir l'accord

des parents (en en cas de refus, "travailler" ce refus pour le faire

disparaître si possible).

. le caractère plutôt défavorable de l'évolution

la rareté (à son avis) de la nécessité

RITALINE sur Lequel il est très circonspect.

du recours au traitement par

. la nécessité de l' alliance thérapeutique avec les parents

. l'absence de troubles du sommeil associés à l'instabilité psychomotrice.

. l'importance de la mésestime de soi chez l'enfant

une acquisition souvent précoce de la marche

chez cet enfant à l'investissement moteur prédominant.

 

Nicolas DELERUE

 

 

 

 

L'instabilité psychomotrice chez l' enfant a été décrite dès la fin du XIX° siècle par des auteurs français et suscite encore aujourd'hui des nombreuses controverses notamment entre les cliniciens français et américains. C'est un des motifs de consultation les plus courants en psychiatrie de l'enfant.

L'importance d'une réponse thérapeutique adaptée réside dans la prise en compte de la souffrance psychologique de l' enfant dans une double perspective curative et préventive. Les complications à long terme sont importantes à considérer du fait des risques d'échec scolaire et des difficultés d'intégration sociale. La prise en charge doit être multidisciplinaire et en aucun cas ne comporter qu'un traitement médicamenteux.

Si, Outre-Atlantique, on insiste sur la notion de syndrome hyperkinétique ou de trouble de l'hyperactivité avec déficit de l' attention en tant qu' entité clinique individualisée " les cliniciens français, en revanche, parlent plus volontiers d'instabilité psychomotrice en tant que symptôme qu'il convient de resituer dans un contexte clinique.

Les travaux consacrés à l'instabilité du jeune enfant ont été nombreux depuis la fin du XIX° siècle.

La diversité de la terminologie utilisée depuis cette époque témoigne non seulement de l'évolution du concept mais également du flou séméiologique sous-jacent et souligne la grande disparité des opinions en particulier entre praticiens français et anglo-saxons quant à l' étiologie et à la psychopathologie des troubles.

Historiquement c'est un auteur français, Désiré BOURNEVILLE qui fut le premier à présenter à la fin du siècle dernier, dans "Le traitement médico-pédagogique des différentes formes de l'idiotie" une description clinique de l'instabilité chez des enfants présentant une arriération légère.

Mais c'est avec DUPRE, puis HEUYER qu'apparait la notion de syndrome d'instabilité de l'enfant en tant qu'entité spécifique.

Les auteurs anglo-saxons ont surtout mis en avant, dès le début du siècle, l'hypothèse d' organicité du syndrome avec la notion de "brain damage syndrome" remplacé en 1963 par celle de "minimal brain dysfunction" (dysfonctionnement cérébral a minima) sans pour autant pouvoir repérer de façon précise le siège de ce dysfonctionnement.

Actuellement" la place attribuée à l'instabilité psychomotrice ou hyperactivité de l'enfant reste encore très différente entre cliniciens français et nord-américains. Pour de nombreux auteurs français" qui parlent plus volontiers d'instabilité psychomotrice" il s'agit d'un mode d'expression symptomatique qui né peut se comprendre qu'en référence à l'organisation psychique de l'enfant et à l'évolution de ses modalités relationnelles. A l'opposé pour nos confrères américains, l'hyperactivité constitue une entité clinique, individualisée sous le terme de "trouble de l'hyperactivité avec déficit de l'attention", ayant une étiopathogénie spécifique et répondant à l'action des psycho stimulants amphétaminiques.

 

 I DESCRIPTION CLINIQUE

1 Données épidémiologiques

 

La prévalence est évaluée entre 3 et 5 % de la population prépubère des États-

Unis, bien que ces chiffres soient discutables et varient selon que l'enfant est identifié "hyper actif' par ses parents, son enseignant ou le médecin. Peu d'études statistiques sont actuellement disponibles en France, elles indiquent néanmoins des données similaires.

L' augmentation des taux de prévalence ces dernières années semble plus

apparente que réelle, liée à l'amélioration des moyens diagnostiques, au dépistage plus précoce et à la diffusion de l'information auprès des parents et des enseignants. La prédominance est nette dans le sexe masculin,

garçons pour 1 fille. le sex-ratio variant de 4 à 9

2 Description clinique

Les profondes divergences conceptuelles actuelles n' empêchent pas une certaine

concordance des descriptions cliniques.

a) les circonstances de la 1ère consultation

L'enfant, le plus souvent un garçon entre 6 et 10 ans, est décrit comme ne parvenant pas à fixer son attention, très turbulent et s'agitant sans cesse jusqu'à épuisement. A l'école, ce comportement moteur exubérant l'empêche de se plier aux exigences et à la discipline du milieu scolaire, surtout au C.P. C' est souvent ce qui incite les parents à consulter, ceux-ci se plaignant avant tout de l'inattention de leur enfant rendue responsable des résultats scolaires médiocres.

Aussi la séméiologie de l'instabilité psychomotrice s'appuie davantage sur les descriptions des parents que sur l'entretien avec l'enfant, qui ne permet pas toujours d'objectiver le symptôme en consultation. La description des troubles témoigne également de l'impact relationnel de ce comportement moteur dont les limites acceptables varient selon les attentes et la tolérance du milieu familial.

 

b) La description séméiologique

Cliniquement, on peut distinguer trois types de symptômes :

1) l'instabilité motrice ou hvperactivité :

elle est marquée par une agitation permanente où les activités incessantes de l'enfant donnent l'impression d'être explosives et de ne jamais s'organiser en jeux ou en fonction d'un but défini. Cette hyperactivité paraît souvent inadaptée et désorganisée. L' enfant est présenté comme remuant, maladroit, bruyant, envahissant l'espace physique et sonore d'autrui. 11 ne tient pas en place, s'agite, court ou grimpe partout, a du mal à rester assis, manipule tous les objets fébrilement, et semble toujours "sur la brèche". Il passe d'une activité à une autre, a du mal à organiser son travail et à attendre son tour,répond de façon précipitée aux questions et interrompt souvent autrui de façon intempestive et impulsive.

2) l'instabitité psvchique et les troubles de l' attention :

 

Ils se traduisent par des difficultés de concentration, une distractio permanente par tous les stimuli extérieurs empêchant l'enfant d'accomplir une tâche entreprise ou de poursuivre un jeu. Toute activité qui requiert application et temps est très difficile à réaliser voire impossible.

3) la labilité émotionnelle :

Elle semble tres habituelle et se caractérise par des difficultés de contrôle émotionnel, avec passages brusques du rire aux Iarmes, de l'excitation à la tristesse, du sentiment de triomphe à l'effondrement dépressif.

D'autres signes sont souvent associés, tels .

- une faible tolérance aux frustrations,

- une irritabilité pouvant s'exprimer par une opposition et une agressivité,

- une mauvaise estime de soi et une tendance à se dévaloriser,

- un faible investissement du langage, contrepoids de la prévalence des réponses motrices.

On conçoit que cet ensemble de symptômes conduise à des difficultés scolaires, surtout dans l'apprentissage de la langue écrite, et à des difficultés relationnelles dans le milieu familial. Mais les troubles peuvent varier chez un enfant en fonction des situations, pouvant s'exacerber en situation de meme groupe et s'atténuer en retation duelle ou lors d'une situation nouvelle telle que dans le cabinet d'une consultation médicale.

Les informations recueillies auprès des parents et des enseignants ainsi que l'évaluation de la tolérance familiale et plus généralement de l'entourage sont indispensables, afin d'apprécier la place attribuée au symptôme et à ses répercussions.

c) Les données du bilan psychomoteur

Celui-ci objective :

- la maladresse,

- des difficultés de coordination motrice,

- des troubles de l'orientation spatiale et de la latéralisation.

Ces signes sont cependant peu spécifiques.

A l'inverse, les différences notées au niveau du tonus musculaire de base ont conduit à décrire 2 types d'instabilité.

. Chez certains enfants, on relève un état tensionnel fait d'une incapacité à se décontracter, de l'existence fréquente de crampes fonctionnet les et d'un vécu pénible par l'enfant de son corps. Cet état tensionnel pénible trouve sa résolution dans des échappées motrices répétées. L'instabilité est alors explosive et signe en quelque sorte la faillite d'un système de contention ou du sujet. Dans de tels cas, les mesures coercitives ne peuvent qu'aggraver l'état de tension et donc d'instabilité de l'enfant.

Plus souvent, l'instabilité psychomotrice peut être rattachée à un état d'incontrôle émotionnel. Ce sont des enfants qui, au contraire, sont relâchés et apparaissent hypotoniques. Ils souffrent de transpiration et d'une hyperactivité neurovégétative (malaises lipothymiques). Ils ont un vécu de fuite et se sentent désarmés physiquement tout particulièrement dans des situations qui véhiculent une charge émotionnelle. C' est dans ce cadre que l'on rencontre les instabilités les plus importantes. Tout se passe comme si l'hyperactivité était la seule manière pour l' enfant de percevoir son corps, d'en prendre Possession, un sentiment de perte d'énergie voire d'inexistenceétant éprouvé en l'absence de cette instabilité.

d) Les particularités des critères diagnostiques des diverses classifications

 

La classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent s' appuie sur une description séméiologique de l'instabilité psychomotrice dans les domaines psychique et moteur en incluant les troubles de l' attention sans hyperactivité motrice proprement dite. Elle exclut du diagnostic l' activité excessive adaptée à l' âge (petits enfants notamment), l'instabilité psychomotrice liée à un déficit mental ou à des troubles de la personnalité hors névrose et hors psychose, et les manifestations à type d'excitation maniaque dans un registre psychotique.

La classification américaine (DSM IV) intègre

 

- 6 critères ou plus d'une durée d' au moins 6 mois parmi ceux classés dans la rubrique inattention et 6 parmi ceux classés dans la rubrique hyperactivité-impulsivité. et des critères d'exclusion

. troubles dus à une schizophrénie ou autres troubles psychotiques

. absence du trouble dans au moins deux types d'environnement

différents.

La CIM (classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement) définit aussi le trouble sous la terminologie de troubles hyperkinétiques. Si, à la différence du DSM 1V, la CIM 10 différencie les critères de l'hyperactivité, ceux de l'impulsivité et ceux de l'inattention, les critères exigés pour retenir le diagnostic tendent à se rapprocher dans les 2 classifications, ce qui rend plus facile la comparaison entre études européennes et américaines.

3 Evolution en fonction de l' âge

L'instabilité psychomotrice est parfois notée très précocèment chez le jeune enfant de moins de 6 ans et peut entraîner des perturbations précoces de la relation mère-enfant, avec des conséquences psychologiques potentiellement graves. Mais il est souvent difficile de parler d'instabilité pathologique avant 6 ans.

De nombreuses études ont tenté de préciser l' évolution des troubles. Pour certaines, l'hyperactivité motrice s'estomperait à l'adolescence à l'inverse de l'impulsivité et des difficultés d' attention qui sembleraient au premier plan et prolongeraient l'échec scolaire et les difficultés d'intégration sociale.

 

 

 

D'autres contestent cette opinion et proposent 3 évolutions possibles :

 

- disparition complète et spontanée de la symptomatologie vers 12 ans

- persistance de l'ensemble de la symptomatologie à l'âge adulte

- disparition de l'hyperactivité mais persistance à l' âge adulte de difficultés d'apprentissage, de troubles du comportement ou émotionnels.

Une étude prospective longitudinale (Gittelman) comparant un groupe d'adolescents - ayant eu un trouble de l'hyperactivité dans l'enfance - à un groupe témoin, montre la persistance du tableau clinique chez 31 % des enfants du premier groupe contre 3 % dans le groupe témoin, avec une plus grande fréquence des troubles des conduites sociales et d' abus de substances toxiques.

II METHODES D'EVALUATION DES TROUBLES

L'évaluation des troubles repose essentiellement sur les entretiens avec les parents et l'enfant sans oublier les informations recueillies auprès des enseignants.

L'entretien avec les parents est indispensable afin de situer les antécédents de l'enfant et de la famille, d'apprécier la chronologie et la durée des symptômes et d'en préciser la nature et ses répercussions sur la vie quotidienne. Il permet également

dès la première consultation d'instaurer un climat de confiance en les déculpabilisant et en leur permettant de mieux comprendre leur enfant.

Le premier entretien avec l'enfant . apporte souvent peu d' éléments au diagnostic (20 % seulement des enfants apparaissent hyperactifs à la première consultation), mais permet d' apprécier la façon dont l' enfant ressent ses difficultés . affects dépressifs, mauvaise estime de soi, mauvaises relations avec les pairs, difficultés d' apprentissages, etc ...

Le contact avec les enseignants: du fait de leur expérience de la relation avec l' enfant, peut apporter dans un certain nombre de cas des données essentielles sur le comportement de l'enfant en situation de groupe où les symptômes comportementaux s'exacerbent, sur ses relations avec ses pairs et ses acquisitions.

Différents questionnaires peuvent être proposés aux parents et aux enseignants pour préciser les différents critères caractérisant les troubles . le plus couramment utilisé est l'échelle d'évaluation de Conners. Soulignons, cependant, que ces questionnaires sont surtout utilises aux . Etats-Unis mais peu en France et qu'ils ne peuvent en aucun cas se substituer à une évaluation clinique.

L'étude de l'efficience intellectuelle et le bilan psychologique, la recherche de difficultés spécifiques (trouble du langage, éventuelle dyslexie-dysorthographie) et le bilan psychomoteur complètent le plus souvent cette évaluation.

 

III DISCUSSION ETIOLOGIQUE

Le contexte psychique de l'instabilité est variable.

Dans les situations génératrices d'angoisse, d'insécurité, l'enfant "réagit" souvent par un surcroît d'activité motrice, symptôme et défense contre cette angoisse. Il peut s'agir de situation de séparation, de l'existence de tensions ou de conflits intra- familiaux, ou de la survenue d'une maladie physique de l' enfant avec toutes les réactions et l'anxiété qu'elle peut susciter tant chez les parents que chez l'enfant lui-même.

L'instabilité peut aussi être expliquée par des situations où s'est installée une dysharmonie dans la communication du fait même des possibilités de l'enfant, qu'il s'agisse d'un déficit sensoriel auditif ou visuel ou d'un trouble instrumental à type de retard de parole ou de langage par exemple.

L'instabilité psychomotrice accompagne souvent des troubles de l' organisation de la personnalité. La signification de cette instabilité n'est pas univoque. Elle peut venir exprimer une angoisse intense dont l'enfant tente de se protéger par une sorte de fuite en avant permanente, d' activité fébrile, de refus de tout contact prolongé avec autrui, qui confinent à l'excitation, dans certaines organisations où on perçoit bien la dimension dépressive sous-jacente.

C'est le cas des enfants ayant eu une carence affective précoce importante(placements nourriciers itératifs, dépression maternelle ...). Mais elle peut traduire aussi des conduites auto-punitives de l'enfant dans un climat relationnel dont n'est pas absente une note sadomasochiste entre l'enfant et son entourage, au sein d'une organisation névrotique où la culpabilité joue un grand rôle. Elle peut encore exprimer une angoisse profonde et archaïque dans certaines évolutions prépsychotiques ou psychotiques.

Mais chez un bon nombre d'enfants, on ne retrouve pas les données précédentes. L'instabilité apparaît comme un mode d'être moteur et psychologique assez organisé, comme l'axe central de l'organisation de la personnalité. Ces enfants présentent un certain degré de troubles de l'organisation du langage, une pauvreté de l' expression symbolisée des représentations et des affects ainsi qu'un retard ou une dysharmonie des fonctions cognitives (avec des difficultés importantes d' abstraction).

Ceci recouvre deux types d'observations :

- celle d'enfants ayant subi des aléas d'une relation précoce perturbée , des séparations, des symptômes fonctionnels précoces viennent souvent témoigner de cette distorsion. Parfois celle-ci est plus explicite et s'inscrit dans des structures familiales "éclatées" ou manifestement insécurisantes, n'ayant pas permis à l'enfant de constituer une relation stable et maturante avec son entourage proche.

- celle d'enfants où aucun fait relationnel significatif ne semble apparaître. On parle volontiers alors d'instabilité constitutionnelle. Selon certains auteurs les notions parfois retrouvées alors d'une hypermobilité très précoce et d' antécédents de "possible souffrance foetale" doivent faire discuter la part relative des facteurs constitutionnels et d'une "'souffrance cérébrale mineure".

On peut se demander cependant si la notion anglo-saxonne de "dysfonction cérébrale a minima" qui voudrait rendre compte d'un grand nombre d'instabilités psychomotrices, en se fondant sur une conception anatomo-clinique reliant directement le comportement à une hypothétique atteinte cérébrale, ne méconnaît pas la complexité des phénomènes psychiques qui sous-tendent tout un système d'attitudes comme le réalise l'hyperkinésie, et ne voit pas que celle-ci traduit le

plus souvent l' existence d'une souffrance psychologique de l' enfant.

 

IV MODELES DE COMPREHENSION

L' état actuel des connaissances ne permet pas de proposer une explication univoque et exhaustive de l'instabilité psychomotrice de l' enfant. Les avis restent toujours très partagés. De façon simple, on peut dire qu'il existe deux grands types d'approches . une approche psychopathologique et une approche neurobiologique et physiologique.

1 Approche psychopathologigue

Elle évoque, au-delà des troubles mêmes, des perturbations de l'organisation de la personnalité et des modalités relationnelles de l' enfant.

Sans détailler l'ensemble des conceptions, soulignons la prévalence de la notion de fuite dans l' agitation renvoyant parfois à des défenses maniaques contre une souffrance dépressive sous-jacente et de la notion de troubles précoces des interactions mère-enfant. On peut à ce propos faire référence à un certain nombre de travaux sur les interactions bébé-mère déprimée, à ceux de l'équipe de Bobigny notamment, qui tendent à montrer qu'un certain nombre de bébés et de jeunes enfants de mère déprimée, risquent de devenir instables. Ces perturbations précoces des interactions mère déprimée-bébé dès les premières

semaines de vie peuvent entraîner un hyperinvestissement de la motricité, une attention labile et fluctuante et des éléments de type dysphorique. I1 y a une discontinuité dans les échanges interactifs entre la mère déprimée et son bébé qui va faire le lit progressivement chez l'enfant de comportements d'instabilité motrice et psychique avec, par ailleurs, un recours au besoin de se mettre en mouvement, de bouger de s' autostimuler sur le plan moteur. On a l'impression que ce qui se passe dans les interactions précoces mère déprimée- bébé (discontinuité dans l'interaction, troubles de l'harmonisation affective avec une pauvreté de l' accordage affectif) va faire que l' enfant va plutôt utiliser son corps à la fois dans les échanges et dans une espèce de nécessité d' autoanimation et d' autostimulation, et a tendance à recourir à sa pensée et à sa vie cognitive de manière problématique, discontinue notamment.

Dans ce contexte de pauvreté des interactions et d'absence de stimulations précoces, on comprend mieux la notion, partagée par bon nombre d'auteurs, de fuite dans l'hyperkinésie et de "défense maniaque" (au sens de KLEIN et WINNICOTT . avec déni de la réalité interne et fuite vers la réalité externe) contre une angoisse dépressive. Une étude clinique d'enfants hyperkinétiques observés pendant plusieurs années, menée par MALLARIVE et BOU RGEOIS (1976), permet d' ailleurs d' objectiver une phase préliminaire où dominent des L'InstabIlIté psydoomotrlce avec déficit de l'attention signes négatifs de la "série silencieuse" . tendances dépressives et régressives qui sont ensuite masquées par l'agitation. Ces défenses entretiennent l'illusion

d'une "toute puissance", la négation de toute angoisse et empêchent la

reconnaissance de la réalité psychique et le vécu de souffrance.

2 Approches neurobiologique et neurophysiologique

Dans le cadre du syndrome d'hyperactivité avec déficit de l'attention, certaines recherches neurophysiologiques ou biochimiques tentent d'objectiver une déficience cérébrale et d'élucider les mécanismes d'action des psychostimulants amphétaminiques.

L'existence d'un seuil d'excitabilité corticale très bas et d'une insuffisance de filtrage des influx moteurs et sensoriels aurait pour effet de provoquer une excitation corticale excessive, expliquant la dispersion du sujet. Les psychostimulants augmenteraient le niveau d'éveil des structures cérébrales impliquées dans le traitement de l'information et stimuleraient les systèmes neurochimiques inhibiteurs.

Ainsi la découverte de l'action des traitements amphétaminiques chez des enfants présentant une hyperactivité avec déficit de l' attention a engendré demultiples travaux biochimiques, avec en particulier, pour axe principal, de mettre en évidence un déséquilibre au niveau des neuromédiateurs intracérébraux (dopamine, noradrénaline, sérotonine). Si l'hypothèse sérotoninergique est pratiquement abandonnée, celle d'une anomalie du métabolisme de la dopamine est renforcée par les effets observés après une baisse de dopamine provoquée artificiellement chez l'animal (l'ablation du lobe frontal chez le rat, qui est riche en dopamine, entraîne l'apparition d'un comportement hyperactif, corrigé par les psychostimulants qui augmentent la libération de dopamine).

L'insuffisance des connaissances de la neurochimie cérébrale fait que ses résultats sont incomplets et décevants. Actuellement, ces diverses hypothèses ne sont pas confirmées et, de plus, n'impliquent pas nécessairement un dysfonctionnement spécifique du systèmenerveux central.

 

V PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES ACTUELLES

Le traitement de l'instabilité psychomotrice n'est pas univoque et doit permettre une approche globale des symptômes traduisant la souffrance psychologique de l'enfant.

Il fait ainsi appel à une variété de modalités thérapeutiques destinées à aider l'enfant et sa famille. Parmi celles-ci, se trouve au premier plan le travail clinique de consultation associé à une thérapie psychomotrice et selon certaines indications à un traitement médicamenteux.

1 le suivi thérapeutique de consultation

Il faut insister sur la nécessité d'un travail avec l'entourage, la création d'une alliance thérapeutique avec les parents et d'une alliance de travail avec l'école, alliance qui ne mette, ni les parents, ni l'école, en position de responsable ou de coupable.

Il s'agit bien plutôt de faire un certain travail où vont être entendus les parents, leur souffrance, leur agressivité, voire le rejet à l'égard de l'enfant, leur déception, tout ce qui suscite en eux le fait d'être confrontés à un enfant difficile et en situation échec. Il s'agit de les entendre sans les juger, avec aussi la nécessité, progressivement, de voir quels sont les cercles vicieux interactifs, qui se sont installés entre eux et leur enfant (tout le système d'exigences, de punitions, de contraintes, de mise au travail dès que l'enfant revient à l'école) et de les aider à s'en dégager. Il faut pouvoir montrer aux parents que l'enfant est en difficulté lui-même et qu'il a besoin de se sentir compris et aidé, valorisé.

Seul ce travail avec les parents doit pouvoir peu à peu leur permettre de se sentir plus aptes à aider leur enfant.

Le travail clinique auprès de l'enfant va consister à l'amener à parler de lui, de ses difficultés, non seulement de la situation actuelle mais aussi de son passé, lui permettre de verbaliser ce qui se passe en lui, ses sentiments, ses difficultés, ses échecs, ses problèmes de relation à l'école, les enseignants, les autres enfants et bien entendu ses parents. Il faut pouvoir faire un réel travail psychologique avec lui, lequel peut se faire lors du suivi en consultation suffisamment régulier, parfois lors d'une psychothérapie lorsque parents sont suffisamment préparés pour l' accepter Par ailleurs, le contact avec les enseignants n'est pas à négliger dans certains cas, afin de compléter cette alliance thérapeutique et d'aménager si besoin des stratégies d'enseignement permettant d'améliorer les capacités d'apprentissage de l'enfant.

2 Thérapie psychomotrice

L'abord psychomoteur est très important. Il va permettre à l'enfant d'avoir des activités constructives, valorisantes, lui permettant de mieux connaître ses limites, son corps . de se sentir mieux dans l'usage de son corps qui est perçu jusque-là comme source de problèmes et de difficultés. Ce qui va dans le sens de l'estime de soi mais aussi de la construction d'une représentation de son corps qui vienne prendre le relais d'une méconnaissance qui transparaissait dans les manières de l'utiliser jusqu'alors.

En favorisant la prise de conscience du corps au repos ou engagé dans l'action, cette approche restaure le plaisir tiré de sa décontraction comme de sa maîtrise.

3 Traitements médicamenteux

a) psychostimulants amphétaminiques

Largement utilisés aux États-Unis (1 à 5 % des enfants d'âge scolaire), leur prescription reste limitée en France où ils constituent un traitement d'appoint réservé aux enfants dont les troubles sévères retentissent lourdement sur le fonctionnement scolaire et relationnel.

Seul le chlorvdrate de méthvlphénidate (Ritaline) est disponible dans notre pays. Ce produit inscrit au tableau B répond à des règles de prescription stricte.

C' est un svmpathomimétique dont l' action est rapide . 1 à 2 heures après la prise, rapidement éliminé avec une demi-vie d'environ 4 heures par conversion en acide ritalique sans activité pharmacologique propre. Malgré une grande variabilité intra et interindividuelle, on note d'une part un rapport dose-effet et d' autre part une dose-seuil à partir de laquelle on observe une diminution de l'efficacité du traitement voire des effets contraires.

Son mécanisme d'action est loin d'être totalement élucidé mais il semblerait que le méthvlphénidate stimule. au niveau du svstème nerveux ce l'activité dopaminergique en diminuant la recapture de la dopamine.

La posologie est variable mais il est indispensable d'initier le traitement à faible dose (0,3 mg/kg/j) et d' augmenter progressivement par pallier en fonction de l'effet obtenu. La dose movenne est en général. de 20 à 30 mg/j (0.5 à 1 mq/kg/i) en deux prises (matin et midi) en raison de sa demi-vie (4 heures). Un traitement de 1 mois est nécessaire afin d'évaluer son efficacité, le délai action étant d'environ 15 jours mais souvent plus rapide (quelques jours dans 33 à 50 % des cas) : au-delà si aucun bénéfice n' a été obtenu. la prescription est interrompue. En général, le traitement ne doit pas être débuté avant l'âge de 6 ans. Il est également préconisé de prescrire un tel traitement uniquement les jours de classe avec arrêt le week-end et pendant les vacances.

La prescription doit répondre aux conditions légales s'appliquant auxsubstances inscrites au tableau B . délivrance pour 28 jours, carnet à souche, première prescription hospitalière pour la Ritaline qui vient depuis peu de temps d'obtenir l'autorisation de mise sur le marché.

Les principaux effets secondaires sont la perte d' appétit et les troubles du sommeil (les plus fréquents), une irritabilité, des céphalées et une labilité émotionnelle. Un syndrome de Gilles DE LA TOURETTE ou son exacerbation, s'il préexistait, peut apparaître, contre-indiquant la prescription chez les enfants ayant des antécédents personnels ou familiaux de tics.

Les psychostimulants permettent de diminuer l'hyperactivité motrice et l'impulsivité de l'enfant, améliorent les troubles de l'attention et la vigilance, ont des effets sur la coordination motrice fine. En revanche, l'effet sur les apprentissages reste de courte durée. Si une certaine efficacité à court terme semble bien démontrée, il n' en est pas de même à long terme où plusieurs études concluent à une efficacité médiocre. Enfin, bien que de nombreux travaux aient démontré qu'il n'y avait pas plus de risque de dépendance et de toxicomanie ultérieure.. aucune certitude n'a été établie à ce suiet. On conçoit, de ce fait, qu'il existe une grande prudence en France vis à vis de l'utilisation de telles médications et que leur usage soit encore très limité.

Aussi, la principale indication de la prescription de Ritaline doit être réservée à des phases critiques pour l' enfant et sa famille. Pour certains enfants présentant une grande instabilité qui n' a pas été entamée par les premières mesures thérapeutiques pédagogiques et psychologiques et entraînant des conséquences importantes au niveau familial et scolaire, l'effet symptomatique de la Ritaline peut être précieux, à condition qu'il y ait un travail concomitant auprès de l'enfant et de ses parents. Il peut avoir un effet starter pour amorcer un autre travail, tout à fait essentiel comme on l'a vu.

b) autres médicaments

Les neuroleptiques peuvent être également prescrits à faible dose, en particulier les neuroleptiques sédatifs (Melleril, Neuleptil) mais entraînent des effets secondaires gênants (somnolence, passivité, ralentissement, syndrome extrapyramidal).

4 Travail psvcho.pédagogiaue