TRAITEMENT DES ACCES PALUSTRES

 

Dr François CORDIER 26 /06/98

 

TOUTE FIEVRE INEXPLIQUEE AU RETOUR D'UN SEJOUR EN

ZONE INTERTROPICALE EST CONSIDEREE JUSQU'A PREUVE DU CONTRAIRE COMME UN ACCES PALUSTRE.

 

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Données cliniques

Données Biologiques

 

 

 

 

Critères Majeurs

(un ou plusieurs)

 

 

 

 

 

 

Neuropaludisme:

coma stade 2 ou +

Crises convulsives généralisées

répétées.

Obnubilation ou prostration

Ictère

T > 41 C ou < 36 C

Oligurie

dème pulmonaire ou SDRA

Collapsus circulatoire

Hémoglobinurie massive

Hémorragies diffuses

HT< 15-20%, Hb < 5-6 g/dl

Diurése < 400 ml/24 h,

créat > 256 umol/l

Glycémie< 2.2 umol/l

pH < 7.45 ou Bicar< 15 umol/l

Parasitémie > 5 % ( chez un sujet non immun )

Bilirubine > 50 umol/l

 

 

CHOIX DU TRAITEMENT

 

P ovale, P vivax, P malariae

forme cli.

Origine

Terrain

TTT

Poso

Accès simple

 

Ad et Eft

chloroquine

A: 500 mg/j

E: 10 mg/kg/j

D: 3 -5 j

 

P falciparum

forme cli.

Origine

Terrain

TTT

Poso

Accès simple

Zone 1

Ad et Eft

chloroquine

A: 500 mg/j

E: 10 mg/kg/j

D: 3 -5 j

 

 

forme cli.

Origine

Terrain

TTT

Poso

 

 

Accès simple

 

 

 

 

Zone 2 -3

 

 

Adulte sauf F enceinte (H et L) et Eft <15 kg (L)

 

Adultes et

Enfants

Halfan (H)

 

Lariam (L)

 

Quinine

A,E :24 mg/kg en 3 prises sur 12 h 2è cure à J7

25 mg/kg en 3 prises sur 6 h

 

A,E: 25 mg/kg/j

D: 3- 5 j

 

 

forme cli.

Origine

Terrain

TTT

Poso

Accès Grave

Zone

1-2-3

sans quinino R Suspectée

 

Adultes et enfants

Quinine (IV)

A: 1.5 g/j

E :25 mg/kg

D: 5-7j

 

 

forme cli.

Origine

Terrain

TTT

Poso

 

Accès Grave

Zone

1-2-3

avec quinino

R suspectée

Adulte sauf enfants < 8 ans et Fenceinte(v)

 

 

 

 

Adulte sauf

F enceinte

 

 

F enceinte et

enfants < 8 ans

Quinine (IV)

+

Vibramycine (v)

 

 

 

Artéméther

(IV)

 

 

Quinine (IV)

A:1,5 g/j

E: 25 mg/kg/j

A: 400 mg/j

E :50 mg/kg/j

D: 7 à10 j

 

A:160 mg puis

80 mg/j

D: 3 - 5 j

 

A: 1.5 g/j

E :25 mg/kg

D: 7à 10 j

 

 

POSOLOGIE DES ANTIMALARIQUES

 

a) Chloroquine NIVAQUINE : 35 - 40 mg/kg (dose totale).

 

===> soit 5 cps à 100 mg / jour pdt 5 jours ( en 1 prise le premier jour, puis en 2 prises)

===> soit 6 cps J1 & J2, 4 cps J3 & J4, 2 cps J5 & J6 ( 24 cps en tout)

La voie parentérale peut être utilisée en cas d'intolérance digestive:

===> 3 amples toutes les 24 h de nivaquine en IM avec relais peros dès que possible

NB: voie parentérale contre indiquée chez l'enfant (ccv).

 

b) Mefloquine LARIAM : 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures.

Ci si vomissement , atcd psy, femme enceinte

===> soit pour un adulte (> 60 kg) : 3 cps à H0, 2 cps à H8, 1 cp à H16

 

c) Halofantrine HALFAN : 25 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures

cure à réitérer 8 jours après

===> soit pour un adulte de 60 kg : 2 cps à h0 , 2 cps à h6, 2 cps à h12

La mesure du QT est impérative avant l'administration d' HALFAN (risque de Torsade de pointe par allongement du QT , ainsi qu'une surveillance de l'ECG pdt le ttt

Si QT allongé CI

CI femme enceinte

 

d) Quinine = QUINIMAX ( à la pharmacie de Creil)

Posologie: 25 mg/kg/j de quinine base administrée en 3 perfusions de 4 h dans 250 ml de G5% espacées de 8 heures.

Il faut faire une dose de charge initiale le J1: 16 mg/kg de quinine (2/3 de la dose ) dans 500 ml de G5% à faire passer en 4 heures.

La voie IM est possible aux mêmes posologies mais profondes et lentes ( risque de nécrose)

Contre-indications Absolues :

- Astémizole HISMANAL

- ATCD d'hypersensibilité à un des composants

- Troubles de la conduction intraventriculaire ( en dhs de l'urgence de l'accès pernicieux)

- Fièvre bilieuse hemoglobinurique;

Contre indication relative:

- Mefloquine LARIAM : risque majoré de crises convulsives

- ATTENDRE AU MOINS 12 HEURES ENTRE LA FIN DE L'ADMINISTRATION IV de la QUININE ET LE DEBUT DU LARIAM

Surveillance en USI , fonctions neurologiques, hépatiques, rénales, parasitémie ECG, Glycémie +++ pdt les 48 premières heures

SI INSUFFISANCE RENALE Réduire les doses de 30 à 40 % après la première injection d'urgence.

Adaptation posologique nécessaire dès la 2 ème perfusion en cas d'ictère.

Ralentir la perfusion si arythmie

Surveillance de la glycémie, de la Tension arterielle

Qininémie souhaitable : 10 +/- 3 mg/l en fin de perfusion

le relai peros est possible dès la 48 ème heures

Durée 7 jours

Ne PAS DEPASSER 2 000 MG DE QUININE PAR 24 HEURES

 

e) Cycline DOXYCYCLINE : 200 mg IV toutes les 12 heures

chez l'enfant de plus de 8 ans 50 mg/kg/j

 

Après le traitement d'attaque par pour un accès palustre à P. falciparum il convient de proposer au patient une prophylaxie 2 aire pour couvrir la periode de 6 semaines après le retour. Elle n'est utile qu'en cas de ttt par la chloroquine ou de la quinine.

 

Le seul Gamétocide est la PRIMAQUINE disponible en ATU nominative, intérêt pour supprimer les reviviscence à P vivax.

 

5 ) LES TRAITEMENTS ADJUVENTS:

 

Antipyrétiques: SALYCILES ou PARACETAMOL
OXYGENOTHERAPIE
Antibioprophylaxie contre les surinfections (pulmonaires)
Anticonvulsivants: VALIUM suppo 0.5 à 1 mg / kg
Réequilibrage hydro-électrolytique +/- bicar si ph < 7.20
Transfusion si Hb < 6 g %
Épuration extra-rénale
Intubation endo-trachéale .....
LES CORTICOIDES INJECTABLES SONT INUTILES VOIR NEFASTES.

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