11e confeérence de Consensus en thérapeutique anti-infectieuse de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française Lyon 25/03/98

 PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS A VZV

INTRODUCTION

Les raisons d une Conférence de Consensus sur la prise en

charge des infections à virus varicelle zona (VZV). en 1998.

sont épidémiologiques, cliniques. thérapeutiques et prophy.

lactiques.

1. Aux USA, en Grande-Bretagne et dans certains pays asia-

tiques, l'augmentation de l'incidence des cas de varicelle chez

les sujets de plus de 15 ans a pour corollaire une augmentation

des formes graves et de la mortalité.

Par ailleurs. les infections à VZV sont préoccupantes chez les

sujets immunodéprimés et, du fait des progrès thérapeutiques

spécifiques ou d. évolution épidémiologique propre, cette popu-

lation ne cesse de croître. En outre. les cas de résistance aux

thérapeutiques antivirales classiques. exceptionnels dans la

population générale, semblent plus fréquents chez les malades

infectés par le VIH.

2. Des formes inhabituelles de varicelle et de zona sont parfois

observées en dehors d'un terrain immunodéprimé. Le traite-

ment de telles situations peut.il faire appel aux thérapeutiques

antivirales, même si ces indications ne recouvrent pas toujours

les indications d'AMM ? Ce pourrait être le cas pour :

- les éruptions extensives ou les complications neurologiques

et thrombo-hémorragiques de la varicelle chez l'enfant sain

mais dernier atteint d'une fratrie.

- les rares formes graves. voire létales. de varicelle observées

chez l'enfant asthmatique.

- les pneumopathies interstitielles graves chez l' adulte et la

femme enceinte,

- la varicelle périnatale. conséquence chez le nouveau-né d' une

infection maternelle ayant débuté dans les 5 jours avant ou les

2 jours après l'accouchement (mortalité de l'ordre de 30 %).

- le zona de la branche nasociliaire.

- les forme hyperalgiques prolongées du zona chez l' adulte de

moins de 50 ans.

Il n'est finalement pas surprenant que les praticiens, interrogés

à l'occasion de cette conférence, révèlent qu'ils utilisent dans un

tiers des cas des antiviraux, même si l'indication diffère de celles

de l'AMM. Ces faits méritent d'être pris en considération.

3. Sur le plan thérapeutique, la chimiothérapie antivirale, long-

temps inexistante puis limitée au seul aciclovir intraveineux,

offre actuellement un choix plus large de molécules, dont

certaines, par voie orale, sont disponibles en ville- Tous ces

produits sont des inhibiteurs de l'ADN-polymérase virale,

enzyme assurant la réplication des chaînes d' ADN. Ce sont des

virostatiques qui n' agissent que sur des populations virales en

phase de réplication active.

Ces nouveaux antiviraux. efficaces et de tolérance acceptable,

sont représentés par trois analogues nucléosidiques- Il s'agit de

l'aciclovir oral dosé à 800 mg, du valaciclovir, prodrogue de

l'aciclovir, et du famciclovir, les deux derniers ayant des pro-

priétés pharmacocinétiques intéressantes.

 

 

Actuellement, l' aciclovir est indiqué par voie intraveineuse dans

les formes graves de la varicelle et du zona chez les sujets sains

ou immunodéprimés et par voie orale dans la prévention des

complications oculaires du zona ophtalmique- Le famciclovir

et le valaciclovir sont indiqués dans la prévention des douleurs

associées au zona chez l' adulte immunocompétent de plus de

50 ans et. pour le valaciclovir, dans la prévention des compli-

cations du zona ophtalmique.

Il paraît souhaitable que l'activité des antiviraux récents puisse

être évaluée dans le traitement d' autres formes d' infection à

VZV à des fins curatives (varicelle compliquée. varicelle au

cours de la grossesse, formes des sujets immunodéprimés) ou

en prophylaxie après exposition à un contage chez des per-

sonnes non immunes à risque (fratrie d'un cas index, person-

nel médical). Toutefois. un élargissement des indications de ces

produits ne peut se concevoir que si une surveillance de l'évo-

lution des résistances virales est mise en place.

.4. En dehors des antiviraux. le traitement des infections à VZV

fait couramment appel à d'autres thérapeutiques. Toutes

doivent être discutées :

- les traitements symptomatiques locaux sont représentés

par différents topiques (antiseptiques, colorants. talc), souvent

consacrés par l'usage, mais dont l'utilisation peut être dange-

reuse.

- la corticothérapie. souvent prescrite au cours du zona. reste

très controversée,

- le maniement des antalgiques est délicat au cours des algies

per- et post-zostériennes, et nécessite une bonne connaissance

de la physiopathologie et de la séméiologie des douleurs.

.5 La prophylaxie des infections à VZV est difficile. Elle repose

sur une ou plusieurs des mesures suivantes . vaccination, immu-

nothérapie passive. chimioprévention et mesures d'éviction.

Toutes ont une efficacité partielle et sont de pratique peu cou-

rante -

Les indications du vaccin à virus vivant atténué, pour l'instant

réservé, en France, aux seuls enfants porteurs d'une hémopa-

thie, se sont élargies depuis peu, dans certains pays. à l'en-

semble de la population enfantine- Cette attitude qui découle

d' arguments économiques plus que médicaux n' est pas appli-

quée en France. Avant de changer de politique vaccinale, il faut

considérer certains faits :

- la bénignité habituelle de la varicelle de l'enfant,

- le risque de ne pas obtenir une couverture vaccinale suffisante

avec, dans ce cas, un vieillissement de la population non

immune exprimant alors des formes plus graves de la maladie,

- l'incertitude quant à la prévention du zona par la vaccination.

Les immunoglobulines anti-VZV (VZIG) ne sont plus dispo~

nibles en France depuis 1994. Elles seules ont une efficacité

prouvée pour réduire la fréquence et l' intensité de la varicelle

chez l'enfant immunodéprimé. Il serait souhaitable qu'elles

puissent être remises à la disposition des médecins dès que les

problèmes de sécurité seront résolus. En leur absence, il n' a pas

été démontré que les immunoglobulines polyvalentes (IVIGl

limitent la transmission chez les personnes à risque. Les indi-

cations de la chimioprophylaxie antivirale ne sont pas validées.

Quant aux mesures d' éviction scolaire, du fait de la période de

contagiosité prééruptive de la varicelle, elles ont un effet limité

dans Ie contrôle d' une épidémie.

Enfin, se pose le problème de la transmission du VZV en milieu

hospitalier. Sur ce point, rappelons que, d' après les enquêtes

de pratique dans les services d' adultes, les praticiens interro-

gés prennent en considération ce risque uniquement lorsqu' il

expose un malade fortement immunodéprimé.

 REPONSE À

LA QUESTION 1

Quelles sont les personnes

a risque d'infections

a vzv compliquées et/ou graves ?

 

 

La varicelle correspond à la primo-infection, et résulte de

l' exposition au virus d'une personne non immune. Quatre-

vingt-dix pour cent des cas surviennent chez l' enfant entre

1 an et 14 ans avec une très faible mortalité : 1,4 à 2 pour

100 000 cas- La mortalité augmente à partir de 45 ans

(0,1 à 0,5 %).

Le zona est une manifestation de récurrence du VZV atteignant

20 % de la population.

VARICELLE

Définitions des formes graves et compliquées

Les formes graves sont les formes très extensives et/ou hémor-

ragiques et celles avec des localisations viscérales immédiates :

pneumopathies, myocardite, thrombopénie aiguë, purpura ful-

minans.

Les formes compliquées sont :

- Les surinfections bactériennes : les plus fréquentes, elles tou-

chent surtout la peau et les tissus mous et sont dues au Staphv-

lococcus aureus. et à Streptococcus pvogenes. Les fasciites

nécrosantes et les bactériémies exposent à un risque vital lié au

choc septique.

- Les complications neurologiques : la plus grave est la

méningo-encéphalite ( 1 sur40 000), cause significative de mor.

talité ou de séquelles chez le nourrisson comme chez l' adulte ;

le syndrome de Reyne, qui associe encéphalopathie aiguë et

atteinte hépatique, est exceptionnel en France.

- La pneumopathie varicelleuse : elle est surtout observée chez

l'enfant de moins de 6 mois et chez l'adulte.

- Les autres complications sont exceptionnelles : hépatite,

thrombopénie secondaire, néphropathie, arthrite, thromboses,

complications oculaires, péricardite, pancréatite, orchite.

Personnes immunocompétentes a risque

. Nourrisson et petit enfant (1 mois-5 ans). Le taux de com-

plications est de 5 % chez le nourrisson. Chez le nourrisson de

moins d' un an, le taux de mortalité est quatre fois plus élevé

que chez l'enfant de 1 à 14 ans. Avant 6 mois, les pneumopa-

thies représentent la cause principale des décès ; entre 6 mois

et 1 an, les encéphalites prédominent. Les complications infec-

tieuses, en particulier les infections bactériennes des tissus mous

dont les fasciites nécrosantes, sont surtout observées avant

5 ans.

Dans les contaminations intrafamiliales et en collectivité, l'in-

tensité de la fièvre et de l' éruption des cas secondaires est supé-

rieure à celle du cas index.

. Enfant (> 5 ansjusqu'à 13 ans). L' évolution de la varicelle

est habituellement bénigne dans cette tranche d'âge- La pré-

sence de lésions cutanées chroniques, en particulier d'eczéma,

n' augmente pas la fréquence des formes graves-

L' asthme pourrait entraîner un risque significatif d' infection

invasive, en particulier à streptocoques, indépendamment de la

consommation de cortico-ides.

. Adolescents et adultes jusqu'à 50 ans. Aux USA et au

Royaume.Uni, la proportion des cas, chez les sujets de plus de

15 ans, est passée de 7 % en 1967 à 20 % en 1995, avec une

augmentation du taux de mortalité. Le risque de décès chez

l' adulte est multiplié par 25 par rapport à l' enfant.

La pneumopathie varicelleuse (PV) est la complication la plus

fréquente. Elle est responsable de 30 % des décès liés à la vari-

celle. Le seul facteur de risque identifié pour la PV chez l'adulte

sain est le tabagisme.

. Adultes de plus de 50 ans et sujets âgés. La varicelle est .

très rare dans cette population. Souvent plus grave que chez

l' enfant avec une altération importante de l'état général, elle

est marquée par des complications pulmonaires et neuromé-

ningées.

. Foetus. La prévalence de la primo-infection à VZV pendant

la grossesse est faible. Le syndrome de varicelle foetale asso-

cie, de façon variable, des lésions cutanées atrophiques, des

attei'ntes neurologiques, des lésions oculaires et des lésions

musculo-squelettiques.

Le taux de foetopathies varicelleuses augmente au cours de la

grossesse pour atteindre 2 % entre la l 3e et la 20e semaine

d'aménorrhée. Ensuite, le risque principal est la survenue d'un

zona dans les premières semaines ou les premiers mois de vie.

Il n' y a pas d'observation de varicelle foetale après zona mater-

nel-

. Nouveau-né (0 à 28 jours).

- Varicelle périnatale : le nouveau-né contaminé entre 5 jours

avant et 2jours après l'accouchement peut présenter une vari-

celle grave (bronchopneumopathie, ulcérations digestives,

méningo-encéphalite, hépatite) dont l' évolution spontanée est

mortelle dans 30 % des cas.

- Varicelle post-natale : dans le premier mois de vie, le danger

de forme grave justifie l' hospitalisation,

- Varicelle nosocomiale . dans les services d'hospitalisation

néonatale, le risque de contamination à partir d'un cas index

est élevé.

. Femme enceinte. Chez la femme enceinte, le risque de pneu-

mopathie varicelleuse symptomatique ne paraît pas différent

de celui des autres adultes. Le nombre de morts in utero et d'ac-

couchements prématurés est augmenté, en particulier au cours

des formes graves avec atteinte pulmonaire.

Personnes immunodéprimées

. Déficits immunitaires congénitaux. Les enfants porteurs

d' un déficit immunitaire congénital peuvent développer une

forme grave de varicelle.

. Immunodépressions acquises. Chez l'adulte, la varicelle

peut être l'expression d'une primo-infection ou d'une réinfec-

tion exogène ou endogène rendue possible par l'immunodé-

pression.

La varicelle est particulièrement grave chez les enfants porteurs

d'une lymphoprolifération maligne ou, plus rarement, d'une

tumeur solide.

La maladie du greffon contre l'hôte expose le malade à un risque

accru de varicelle mais seule la forme aiguë majore celui de

dissémination virale. La greffe de moelle allogénique s'ac-

compagne d'un risque de dissémination et de décès plus élevé

que la greffe autologue. Les greffés cardiaques et rénaux sont

moins exposés que les greffés de moelle.

L'immunodépression induite par la corticothérapie systémique

augmente la fréquence de la dissémination virale. Par contre,

le risque réel de varicelle grave après corticothérapie adminis-

trée par inhalation est très controversé.

L' infection à VIH ne semble pas aggraver le pronostic de la vari-

celle chez l'adulte mais la rareté des cas rend toute évaluation

malaisée. Des formes cutanées atypiques, de diagnostic difficile,

peuvent retarder la mise sous traitement antiviral en cas de PV

Chez l' enfant infecté par le VIH, la déplétion lymphocytaire

CD4+ ne semble pas être un marqueur prédictif du risque de

dissémination virale. en particulier de PV Cependant. une lym-

phopénie CD4+ inférieure à 200/mm3 et/ou la présence de plus

400 lésions cutanées par m2 seraient associées à une forme plus

prolongée de l'éruption.

ZONA

Le zona a une expression clinique généralement limitée au

dermatome correspondant au ganglion sensitif dans lequel

a lieu la réactivation du virus. Des complications peuvent

survenir, et il existe aussi des formes graves.

Définition des formes graves et compliquées

Il s'agit du zona généralisé ou hémorragique avec atteintes

systémiques et complications viscérales (pulmonaires. hépa-

tiques, encéphaliques). Cette forme, très rare chez le sujet

immunocompétent, est plus fréquente en cas d' immuno-

dépression et de cancer sous-jacent.

 

Les douleurs associées au zona dominent les complications.

Elles sont quasi constantes à la phase aiguë. Après la phase de

cicatrisation, certains patients continuent à ressentir des

douleurs neuropathiques, encore appelées douleurs post-

zostériennes, dont le retentissement est parfois considérable sur

la qualité de vie. Leur incidence augmente avec l'âge : 50 %

des cas à 50 ans, plus de 70 % au-delà de 70 ans- L'existence

de douleurs prééruptives, l' intensité des douleurs à la phase

initiale et la gravité des lésions cutanées sont des facteurs

prédictifs de la survenue de douleurs post-zostériennes.

Cas particulier du zona ophtalmique

Affection survenant surtout chez l' adulte au-delà de 50 ans, le

zona ophtalmique est source de douleurs post-zostériennes

souvent prolongées et de complications oculaires fréquentes et

parfois graves. Certaines séquelles sont susceptibles d'aboutir

à une perte anatomique de l'oeil ou de compromettre de façon

irréversible la vision.

Un examen ophtalmologique doit être systématiquement réa-

lisé en cas :

- de zona ophtalmique intéressant l' aile du nez (territoire naso-

ciliaire),

- d' oedème palpébral,

- de baisse de l'acuité visuelle,

- d' hyperhémie conjonctivale,

- d' immunodépression.

Formes selon l' âge

. Jeune enfant. La contamination foetale ou une varicelle dans

les premiers mois peuvent être responsables d'un zona dans les

premières années de la vie.

Le zona est rare avant 4 ans et ne présente pas de caractère de

gravité.

. Enfants et adultes de moins de 50 ans. Chez l' enfant et

l'adulte immunocompétents, le zona reste localisé et guérit sans

séquelle notable. Un examen sérologique VIH doit être

proposé à l'adulte jeune.

. Adultes de plus de 50 ans et personnes âgées. L'incidence

du zona augmente avec l'âge ; elle est maximale au-delà de

75 ans, avec un taux de 1,4/100 personnes/année. La fréquence

et l'intensité des douleurs persistant plus d'un mois après le

début du zona augmentent avec l'âge. Les sujets de 50 ans et

plus ont une prévalence des algies post-zostériennes 15 fois

plus importante à 30 jours et 27 fois à 60 jours que les sujets

de moins de 50 ans.

Devant un zona chez une personne âgée. le jury considère qu' il

n' y a pas lieu de faire une recherche de cancer ou d'.

Infection à VIH.

Personnes immunodéprimées

L' immunodépression favorise la survenue du zona et augmente

le risque de dissémination du VZV L' évolution est souvent plus

longue que chez les sujets immunocompétents. Les sujets dont

l' immunodépression expose à un zona grave sont principale-

ment ceux atteints de leucémie aiguë, de lymphome en traite-

ment, de lupus érythémateux, les greffés ou transplantés, les

patients soumis à une chimiothérapie cytotoxique ou un traite-

ment immunodépresseur (corticoïde au long cours) et les sujets

infectés par le VIH, surtout lorsque le taux de CD4+ est infé.

rieur à 350/mm3 Le risque de dissémination est plus faible chez

les cancéreux en dehors des phases de traitement et chez les

sujets infectés par le VIH dont le déficit immunitaire est modéré.

RÉPONSE À

LA QUESTION 2

Quelle prise en Charge

de Ia varicelle (aspects sociaux,

traitements symptomatiques

et mesures d'isolement compris] ?

Chez qui, quand et comment utiliser

d'autres traitements (antiviraux,

immunoglobulines...] ? .

RÉPONSE À

LA QUESTION 2

TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES

En cas de fièvre, il ne faut pas utiliser l'aspirine, qui est contre-

indiquée en raison du risque de syndrome de Reye, mais recou-

rir au paracétamol ou à l' ibuprofène.

En cas de prurit, seuls les antihistaminiques sédatifs de la classe

des anti-H 1 (hydroxyzine, dexchlorphéniramine) doivent être

utilisés pour leur effet antiprurigineux.

Des douches et des bains quotidiens ou biquotidiens à l'eau

tiède avec un pain, savon ou lavant dermatologique, ne conte-

nant pas d'antiseptique, sont recommandés pour assurer les

soins locaux. La chlorhexidine en solution aqueuse est utile

pour prévenir la surinfection. Aucun autre produit (talc, crème.

pommade, gel) ne doit être appliqué sur la peau. IL ne faut pas

utiliser de topiques antibiotiques, antiviraux, antiprurigineux

et anesthésiques. Des ongles propres et coupés court réduisent

le risque de surinfection bactérienne.

En cas de surinfection cutanée, une antibiothérapie à la fois

antistaphylococcique et antistreptococcique doit être prescrite

par voie orale.

TRAITEMENT ANTIVIRAL

Il n'y a pas d'indication pour un traitement curatif de la

varicelle par l'aciclovir per os. Un traitement antiviral par aci-

clovir par voie intraveineuse est indiqué dans les cas suivants :

- personnes immunodéprimées : hémopathies, infection à VIH.

chimiothérapie anticancéreuse (indication de l'AMM),

- varicelle du nouveau-né (indication hors AMM),

- nouveau-né, avant toute éruption, lorsque la mère a débuté

une varicelle dans les 5 jours précédant et les 2 jours suivant

l' accouchement (indication hors AMMj,

- formes graves chez l' enfant de moins d'un an (indication hors

AMM),

- varicelle compliquée, en particulier de pneumopathie

varicelleuse (indication hors AMM),

- varicelle chez la femme enceinte dont l' éruption survient dans

les 8 à l 0 jours avant l'accouchement (indication hors AMM).

Les doses recommandées sont de 20 mg/kg toutes les 8 heures

chez le nouveau-né, 15 mg/kg toutes les 8 heures chez la femme

enceinte, 10 mg/kg toutes les 8 heures chez l'adulte immuno-

déprimé et 10 à 20 mg/kg toutes les 8 heures (soit 250 à

500 mg/m2 toutes les 8 heures) chez l'enfant immunodéprimé.

La durée du traitement est habituellement de 8 à 10 jours.

 

TRAITEMENT PAR IMMUNOGLOBULINES

Les immunoglobulines spécifiques (VZIG) réduisaient après

contage varicelleux la gravité de la maladie chez les immuno-

déprimés et les nouveau-nés. Cependant, elles ne sont plus dis.

ponibles en France depuis 1994.

Les immunoglobulines polyvalentes (IVIG) n'ont pas d' effi-

cacité démontrée et ne sont pas indiquées.

MESURE D'ISOLEMENT

L'éviction des collectivités jusqu'à la guérison clinique est

réglementaire. Cependant elle n'est pas médicalement indis-

pensabIe, sauf en cas de surinfection. .

CHEZ LA FEMME ENCEINTE

En cas de varicelle survenant avan t24 semaines d'aménorrhée,

il y a un risque d'embryo-foetopathie qui justifie une sur-

veillance spécialisée par un centre de diagnostic anténatal.

En cas de varicelle au voisinage du terme, une hospitalisation

est recommandée pour le traitement par aciclovir i.v. et la mise

en route éventuelle de mesures destinées à retarder l'accou-

chement. Un isolement strict s'impose en maternité.

 

PRISE EN CHARGE SOCIALE DE LA MALADIE

En l'absence de donnée de la littérature, le jury ne formule

aucune recommandation quant à la prise en charge sociale de

la maladie.

RÉPONSE A LA QUESTION 3

Quelle prise en charge du zona ? .

Chez qui, quand et comment utiliser un antiviraI ?

Traitements associés, à la phase aiguë ? .

Quelles sont les particularités du zona ophtalmique ?

Comment traiter les algies zostériennes ?

 

CHEZ OUI, OUAND ET COMMENT UTILISER UN ANTIVIRAL ,

Chez le sujet immunocompétent, le traitement doit être mis

en route avant la 72e heure de la phase éruptive, dans les cas

suivants :

- zona ophtalmique, en prévention des complications

oculaires : aciclovir 5 x 800 mg/jour ou valaciclovir

3 x 500 mg/jour pendant 7 jours (indication d' AMM) :

- zona des personnes de plus de 50 ans en prévention des algies

post-zostériennes: famciclovir 3 x 500 mg/jour ou valaciclo-

vir 3 x 1 g/jour pendant 7 jours (indication d'AMM).

Bien que le niveau de preuve soit plus faible, le jury considère

qu'un traitement par famciclovir ou valaciclovir peut être

proposé dans le zona non ophtalmique chez des personnes de

moins de 50 ans, s'il existe des facteurs prédictifs d' évolution

vers des algies post-zostériennes : gravité de l' éruption, inten-

sité des douleurs à la phase éruptive, prodromes algiques plu-

sieurs jours avant la phase éruptive (indication hors AMM).

Chez le sujet immunodéprimé, tout zona justifie un antivi-

raI. L' aciclovir par voie intraveineuse est recommandé à la dose

de 10 mg/kg chez l'adulte et 500 mg/m2 chez l' enfant toutes les

8 heures, pendant une durée minimale de 7 à 1 0 jours. La durée

et la dose du traitement doivent être augmentées en cas de com-

plications neurologiques centrales.

Il est recommandé d'éduquer le malade à la reconnaissance des

premiers signes de zona afin de permettre de débuter le traite.

ment le plus tôt possible. L'intérêt du traitement oral par fam-

ciclovir et valaciclovir mérite d'être évalué sur ce terrain.

Le même schéma thérapeutique que celui utilisé chez l'immuo-

nocompétent est proposé chez les malades ayant un cancer

solide en dehors des phases de traitement ou une infection à

VIH avec un déficit immunitaire modéré, sous réserve d' une

localisation initiale monométamérique et d' une surveillance

clinique rapprochée.

AUTRES TRAITEMENTS, À LA PHASE AIGUË

Des douches et des bains quotidiens ou biquotidiens à l'eau

tiède avec un pain, savon ou lavant dermatologique ne conte-

nant pas d'antiseptique sont recommandés pour assurer les soins

locaux. La chlorhexidine en solution aqueuse est utile pour pré-

venir la surinfection.

Le jury se prononce contre l' utilisation de tout autre produit

(talc, crème, pommade, gel) ainsi que de topiques antibiotiques,

antiviraux, antiprurigineux et anesthésiques.

En cas de surinfection cutanée, une antibiothérapie à la fois

antistaphylococcique et antistreptococcique est prescrite par

voie orale.

TRAITEMENT DU ZONA OPHTALMIQUE

La prescription d'un antiviral doit être systématique devant tout

zona ophtalmique. L'aciclovir par voie orale et le valaciclovir

ont démontré leur efficacité dans la prévention des complica-

tions oculaires. Le traitement doit être institué précocement,

dans les 48 premières heures pour l'aciclovir, dans les 72 pre-

mières heures pour le valaciclovir, suivant le début de l'érup-

tion cutanée.

L'examen ophtalmologique spécialisé est souhaitable ; l'ad-

ministration de pommade à l'aciclovir doit être décidée après

avis du spécialiste et toujours associée à un antiviral systémique.

L' utilisation des corticoïdes locaux doit être limitée au traite-

ment des kératites immunologiques et des uvéites antérieures.

La corticothérapie générale doit être réservée aux zonas

ophtalmiques compliqués de nécrose rétinienne aiguë ou de

neuropathie optique ischémique-

TRAITEMENT DES DOULEURS ASSOCIÉES

Le jury préconise l'utilisation d'une échelle d'évaluation de la

douleur (échelle visuelle analogique) afin de contrôler au mieux

l' effet antalgique des traitements.

Les douleurs de la phase aiguë, lorsqu'elles sont modérées,

nécessitent des antalgiques de classe 11 (paracétamol-codéine,

paracétamol-dextropropoxyphène) prescrits à intervalles régu-

liers et couvrant le nycthémère.

En cas d'efficacité insuffisante, il est nécessaire d'utiliser la

morphine sous forme de sulfate chez l'adulte et de chlorhydrate

chez le sujet très âgé, en débutant par de faibles doses- Le jury

recommande de ne pas utiliser la corticothérapie dans les dou-

leurs de la phase aiguë.

Les algies post-zostériennes nécessitent l'utilisation d' autres

traitements. L'amitriptyline à la dose de 75 mg/jour chez

l'adulte a fait la preuve de son efficacité sur le fond douloureux

permanent lindication d'AMM). La carbamazépine (400 à

1 200 mg/jour) est efficace pour le contrôle des paroxysmes

hyperalgiques (indication hors AMM).

Les techniques de contre-irritation (cryothérapie, acupuncture,

neurostimulation transcutanée) n'ont pas été évaluées.

Les aspects médico-psychologiques du zona nécessitent une

prise en charge globale de la souffrance du malade.

 

RÉPONSE À

LA OUESTION 4

Chez qui et comment prévenir les infections à VZV ? ,

Etat actuel et perspective d'avenir.

VACCINATION

Le vaccin antivaricelleux est un vaccin à virus vivant atténué-

Chez l'enfant de moins de 12 ans, l'injection d'une dose vac.

cinale unique de 2 000 ufp (unités formant plage) est bien tolé-

rée et confère une bonne protection- Au-delà de cet âge, deux

injections sont nécessaires. Chez l'adulte, quoique l' expérience

de la vaccination soit limitée, le niveau de protection semble

atteindre 50 %. Le vaccin est contre-indiqué chez les femmes

enceintes et les adultes gravement immunodéprimés

Lejury n' est pas favorable à la généralisation de la vaccination

en raison (i) de la bénignité de la varicelle de l' enfant et (ii) du

risque, faute d' une couverture vaccinale suffisante, du dépla-

cement de la varicelle vers l' âge adulte, donc vers des formes

cliniques plus graves.

Le jury recommande la vaccination ciblée (2 injections à 3 mois

d'intervalle) dans le strict respect des indications de l'AMM, à

savoir :

- enfants sans antécédent d'infection à VZV atteints d'hémo-

pathie maligne ou de tumeur solide à distance d'une chimio-

thérapie, ainsi que leur fratrie,

- personnel soignant en contact étroit avec des enfants immu-

nodéprimés.

Le jury ne recommande pas la pratique systématique d' un exa-

men sérologique anti-VZV chez les adultes indemnes de toute

contamination antérieure.

IMMUNOTHÉRAPIE PASSIVE

Les VZIG (varicelle-zona.immunoglobulines) réduisaient,

après contact varicelleux. la gravité de la maladie chez les

immunodéprimés et les nouveau-nés. Depuis leur retrait en

1994, les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (IVIG)

sont utilisées à dose élevée sans que leur intérêt soit démontré

chez l'homme. De ce fait, le jury recommande que soient mises

à nouveau à disposition du corps médical des VZIG, une fois

leur totale innocuité prouvée. Leurs indications thérapeutiques

devront être strictement conformes aux recommandations de

l' AMM.

CHIMIOPROPHYLAXIE ANTIVIRALE SPÉCIFIQUE

L'utilisation des antiviraux en prévention des infections àVZV

est peu documentée. Seul l' aciclovir a été utilisé. Il n'existe pas

de chimioprophylaxie primaire des infections à VZV chez le

malade infecté par le VIH. Une chimioprophylaxie peut être

recommandée chez :

- le nouveau-né dont la mère a une varicelle dans les 5 jours

précédant l' accouchement ou dans les 2 jours suivants,

- le greffé de moelle à la phase d'immunosuppression maxi-

male.

MESURES D'ÉVICTION

La durée optimale d' éviction scolaire ou de crèche d'un enfant

varicelleux ne peut être précisée. La contagiosité étant maxi-

male dans les jours encadrant l'éruption, le jury recommande

le retour en collectivité avant même la disparition totale des

croûtes et en l'absence de nouvelles poussées vésiculeuses. Si

le maintien en milieu hospitalier d'un malade infecté par le

VZV ne peut être évité, ce dernier doit être isolé jusqu'à ce que

les lésions cutanées soient au stade des croûtes.

La survenue d'un zona chez une personne âgée en institution

n' est pas une indication d'isolement. Dans chaque établisse-

ment, il appartient au CLIN de veiller à l' application de ces

recommandations. et un effort d' information doit être fait auprès

des personnels médicaux et paramédicaux concernés.

PERSPECTIVE

En l' absence de molécule anti-VZV plus intéressante (activité

antivirale, biodisponibilité, tolérance) que les produits actuel-

lement disponibles, il serait utile d' évaluer les antiviraux récents

. famciclovir et valaciclovir - dans des domaines où cela n'a

pas été fait, notamment le traitement curatif des immunodé-

primés, la prophylaxie post-exposition chez les sujets à risque

n'ayant pas bénéficié de la vaccination et, de façon générale,

chez l'enfant.

 

La Lettre de l'Infectiologue .Tome XIII - n 8. octobre 1998