Objectif pédagogique : Accueillir un toxicomane, initier et assurer le suivi d'un traitement de substitution.

 article publié le 30/11/98 dans La revue du Praticien

L'objet de cet article est de formuler les règles de l'accueil d'un usager de drogues en médecine générale, au cours des premières consultations. Il ne sera donc pas question ici des modalités concrètes des traitements, mais des principes nécessaires à la construction d'une relation thérapeutique en médecine générale, avec un usager de drogues.

Il serait ridicule et présomptueux de vouloir décrire de façon standardisée et schématique les premiers entretiens d'un généraliste accueillant un patient usager de drogues. Néanmoins, il n'est pas interdit de formaliser les objectifs de ces premiers entretiens, que le généraliste, au fil de son intuition, tentera d'atteindre en s'adaptant à une relation toujours nouvelle, et toujours riche.

Les principaux axes sur lesquels se situent ces objectifs sont les suivants :

- axe relationnel : établir, puis entretenir une relation de soins ;

- axe thérapeutique : formuler un objectif thérapeutique ;

- axe préventif . réduire les risques ;

- axe social : bilan social, orientation ;

- axe médical . état des lieux médical, hiérarchie diagnostique et thérapeutique ;

- axe psychologique : quel soutien, en quel lieu ?

Le généraliste, soignant de premier recours, est un interlocuteur important (parmi d'autres !) dans le dispositif curatif vis-à-vis du patient toxicomane. Il peut profiter du contact qu'il noue avec son patient pour l'aider à articuler autour de lui les autres intervenants sanitaires et sociaux, regroupés dans le Réseau ville-hôpital toxicomanie.

Nous avons choisi de ne traiter ici qu'une seule situation, celle de l'héroïnomane actif, n'ayant jamais reçu de traitement de substitution, entrant pour la première fois dans le cabinet d'un médecin généraliste, exprimant un désir de substitution, ou l'acceptant à l'initiative du médecin.

Aujourd'hui, l'héroïnomane qui entre dans le cabinet d'un médecin généraliste sait qu'il peut y obtenir un traitement de substitution. C'est donc le plus souvent avec cette demande qu'il aborde le médecin. Il la formule de façon variable, parfois directe et claire, parfois plus manipulatoire. Il appar-

tient au médecin d'accepter cette demande, aussi brutale, ou aussi hypocrite soit-elle, d' aider le patient à la verbaliser, et de lui proposer un cadre pour s'épanouir.

Le premier temps de la consultation est un temps d'écoute : avant toute proposition thérapeutique, le médecin doit, par quelques questions très ouvertes, non directives, reprenant et reformulant ce que le patient dit, l'aider à s'exprimer librement et complètement.

 

Le cadre d'un traitement de la substitution

Lors de la première consultation, il est utile de :

- laisser entendre que, quelle que soit la voie thérapeutique choisie, elle obéit à une règle réfléchie qui sera énoncée ;

- faire comprendre que l'on connaît l'univers de la drogue, et la vie des toxicomanes ;

- se positionner comme médecin, et pour cela examiner le patient ;

- faire comprendre que l'on ne travaille pas seul, et pour cela faire intervenir immédiatement un premier collaborateur, le pharmacien d'officine .

- faire comprendre que le médecin doit être rémunéré pour son travail.

Formuler la règle

Accepter de prescrire un médicament de substitution, lors d'un premier entretien avec un patient usager de drogue n'est pas, paradoxalement, en porter l'indication. La justesse de l'indication, à la fois de la substitution elle-même, et celle du médicament choisi (buprénorphine ou méthadone) sont des éléments que l'on appréciera au fil des consultations ultérieures.

Engager une substitution, c'est juger recevable la demande du patient d' un tel traitement. Outre une brève présentation du principe (substitution d'un morphinique oral à un morphinique injectable, sédation du manque, réduction des risques) c'est aussi expliquer au patient qu'il s' agit d'une tentative d'approche du problème, qui sera réévaluée avec lui à très court terme.

 

on se trouve en situation de donner un médicament, sans être certain de sa pertinence sur le moyen terme : les motifs et les attendus de la prescription doivent donc être expliqués au patient.

Si la prescription est jugée urgente, la seule molécule immédiatement disponible pour le médecin généraliste est la buprénorphine haut dosage (Subutex).

La primo prescription de méthadone impose en effet le passage par un centre de soins pour toxicomanes, avec centre méthadone. Deux conduites sont possibles : engager tout de suite le traitement de substitution, ou temporiser de quelques heures ou de quelques jours, pour aider le patient à préciser sa requête.

Les deux attitudes sont légitimes, il appartient au généraliste de suivre son intuition. Quelle que soit la voie choisie, elle doit de toute façon être explicitée immédiatement. Il faut savoir dire " je vais vous aider, voici la règle que nous allons suivre ".

Différents types de règles sont possibles, selon la position du médecin généraliste, et la situation particulière de l'usager de drogues qu'il accueille.

Voici quelques types de règles susceptibles d' être énoncées :

. " Je vais vous prescrire du Subutex à telle dose, pour telle durée. Il est probable que ce médicament vous aidera, qu'il vous permettra de réduire, voire de cesser les injections d'opiacés.Toutefois, nous évaluerons cela à très court terme, lorsque vous reviendrez dans 2 jours."

. " Vous êtes trop mal et trop shooté pour démarrer un traitement maintenant. Le Subutex a des effets négatifs dans ce cas. Vous reviendrez demain matin et nous commencerons le traitement si vous êtes à peu près clair et si vous respectez le rendez-vous. "

. " Je ne vous prendrai pas en charge parce que je ne veux pas suivre plus de toxicomanes que je n'en suis déjà,...ou parce que vous me paraissez un sujet trop lourd à suivre, qui a besoin d'un cadre institutionnel, etc.), mais je ne veux pas vous laisser souffrir. Voici une prescription de Subutex suffisante jusqu'à votre premier contact avec le réseau.Attention je ne la renouvellerai pas."

Que la prescription de substitution soit immédiate, ou différée de quelques heures ou jours, elle doit de toute façon se faire sur des durées très brèves. Le patient doit être revu tous les jours, ou tous les 2 jours, en début de traitement.

Enfin, il peut arriver que, de toute évidence, la buprénorphine ne soit pas indiquée : le patient réclame de la méthadone, car il a l'expérience d'un échec sous buprénorphine ; ou encore la gravité de sa dépendance et de sa désocialisation impose un recours à la méthadone. Dans ces circonstances, la prescription de Subutex peut néanmoins se justifier, si elle s' accompagne d'une explication claire sur la stratégie à court terme :

. "Je sais que le Subutex est un produit qui ne vous convient pas. Utilisons-le à très court terme, le temps que je puisse vous assurer un accueil rapide en centre de soins pour toxicomanes, avec centre méthadone. "

Montrer que l'on n'a pas d'a priori sur le sujet

Dès la première consultation, il est utile " d'ouvrir des portes ". Parler librement et simplement des choses de la vie quotidienne du toxicomane permet de lui faire sentir qu'il est auprès de quelqu'un qui le comprend, et qui connaît son univers. L'instauration de la confiance réduit le risque de manipulations.

Un tel dialogue permet aussi d'aborder les pratiques à risque. Au cours de ce premier entretien, on ne peut être exhaustif mais on pourra explorer sommairement l'histoire de la toxicomanie, les produits consommés, les modes de consommation, les conditions concrètes d'obtention de l'héroïne (prix, trafic, petits larcins, " deal ", séjours en prison, prostitution...).

 

Examiner le patient

L'examen s'inscrit dans une double logique, à la fois médicale et symbolique.

Logique médicale, car ce premier examen va permettre de repérer des problèmes médicaux. Nombreux sont les patients qui n'ont pas été examinés depuis des années. L'objectif n'est pas,à ce moment, de réaliser un examen exhaustif, mais de parler médecine.

Pour les femmes, c'est l'occasion d'évoquer la nécessité d'un examen gynécologique lors d' une consultation ultérieure. La question de la sérologie pourra être abordée, et le patient entendra qu'un bilan biologique devra être effectué à moyen terme (il est inutile de le prescrire dès la première consultation).

Mais surtout logique symbolique :

" Que j'accepte, ou que je rejette votre demande immédiate de substitution, il faut que vous éprouviez que je suis,d'abord, médecin, et donc que je m'occuperai de votre corps. Je ne suis pas un simple prescripteur de substitution, pas plus que je ne suis psychothérapeute : vous êtes ici chez un médecin généraliste, dans le cadre d'un problème médical, c'est une maladie que nous allons soigner dans ce lieu. "

Enfin ce premier travail sur la maladie est l'occasion d' aborder la maladie mentale, en évoquant avec le patient ses éventuels antécédents psychiatriques,

 

Faire comprendre que l'on ne travail pas seul

Dès cette première rencontre, la logique du réseau doit être exposée au patient :

"Vous êtes venu me consulter, mais je fais partie d'un ensemble de professionnels que vous allez apprendre à connaître au fur et à mesure de vos

besoins : travailleurs sociaux, psychiatres et psychologues, médecins spécialistes et hospitaliers...".

Concrètement, un premier intervenant doit être imposé : le pharmacien d'officine. Le médecin ne renvoie pas son patient dans la nature avec une prescription de substitution : il se met en contact téléphonique, devant lui, avec un pharmacien (celui que le patient lui désigne, ou à défaut celui que lui conseille le Réseau). Il informe le pharmacien qu'il va lui adresser ce patient, avec telle prescription, pour telle durée, selon tel mode de délivrance (jour par jour, au besoin).

Lorsque le pharmacien a accepté le projet thérapeutique, et alors seulement, le patient lui est adressé. Le nom de la pharmacie et son numéro de téléphone sont portés sur le bon de substitution.

Faire comprendre que le médecin doit être rémunéré

Il arrive que le patient, dès la première consultation, puisse régler les hono raires du médecin, ou qu'il dispose déjà d'une aide médicale gratuite : pas de problème dans ce cas. Mais il est également fréquent qu'il n' ait aucun moyen de paiement en règle. Si le médecin doit évidemment accepter de n'être pas honoré pour cette première consultation (il en fait serment depuis Hippocrate), le patient peut comprendre qu'il n'en sera pas de même à terme. Soit il trouve les moyens de régler les consultations, soit les démarches administratives nécessaires à l'obtention d'une couverture sociale et (ou) d'une aide médicale gratuite doivent être entreprises au plus vite, à l'aide des travailleur sociaux du Réseau.

Erreurs à éviter lors d'un premier entretien

- Rejeter la demande sans fournir d'alternative : c'est, au mieux, rater l'occasion d' engager une relation de soin, au pire s'exposer à la violence du patient. Si l' on choisit de ne pas prendre en charge cet usager de drogues, il faut au moins lui faire entendre que sa demande peut être reçue ailleurs, dans un délai bref. Il faut lui donner les coordonnées du réseau de soins du quartier, et lui en expliquer sommairement le fonctionnement.

- Prescrire un opiacé à dose trop faible, ou à défaut de substitution, des benzodiazépines, des barbituriques, des antidépresseurs. C'est encourager la polytoxicomanie, et refuser de voir le problème médical tel qu'il est : celui d'un malade qui a physiologiquement besoin d'un opiacé.

- Prescrire un opiacé, à dose trop élevée, ou pour une période trop longue (plus de 2 jours). C'est montrer qu'on est une bonne affaire pour le " deal " de produit de substitution, et s'exposer aux pires manipulations.

Les consultations ultérieures

Elles ne peuvent être décrites de façon aussi détaillée : elles sont le lieu d'un travail progressif d'élaboration de la relation thérapeutique. Il appartient au généraliste et à son patient d'insérer, au rythme et dans l'ordre qui leur paraitra opportun les objectifs suivants :

1. axe thérapeutique : stabiliser les doses ou modifier le traitement de substitution ;

2. axe préventif : repérer les conduites dangereuses, et proposer une réduction adaptée des risques ;

3. axe social : après un bilan social sommaire, adresser le patient à des intervenants sociaux judicieusement choisis ;

4. axe médical : faire le point de l'état de santé du patient, programmer une stratégie diagnostique et thérapeutique .

5. axe psychologique : comprendre le mode d'insertion de la drogue dans la personnalité du patient, proposer un soutien psychothérapeutique.

Axe thérapeutique

C'est au cours de ces premières consultations, égrenées sur les premières semaines de suivi, que l'indication du traitement de substitution sera posée :

- si la buprénorphine avait été initialement prescrite dans un cadre temporaire (en attente de méthadone), ou si le patient n' est pas physiquement soulagé par les premières prises, ou encore s'il poursuit des conduites d'injection, un traitement par la méthadone doit se discuter. Il faut alors savoir gérer pendant quelque temps la poursuite d'une prescription inadaptée de buprénorphine, et faire le nécessaire pour l'accueil rapide du patient en centre méthadone, par l'intermédiaire du Réseau ;

- si, au contraire, l'amélioration physique est sensible, si le patient se sent apaisé par le traitement, et si les pratiques d'injection diminuent notablement, le jeu des premières consultations est d'adapter les doses de buprénorphine, pour atteindre un équilibre optimal. Cela se construit par

consultations successives, rapprochées (1 à 3 jours), puis une semaine d'intervalle jusqu' à stabilisation).

L' axe préventif

Lors des premières consultations, les conduites toxicomaniaques persistent souvent, malgré le traitement. Il faut donc parler avec le patient de ces conduites, pour en réduire la dangerosité. C'est d'autant plus important que la buprénorphine peut elle-même être injectée.

Le médecin doit envisager dans le détail les pratiques d'injection. En effet, très peu d'usagers échangent aujourd'hui leurs seringues. Ce message préventif est passé, et les seringues sont d'accès facile dans les pharmacies et les " distribox ".

Les erreurs et les risques infectieux découlent maintenant d'autres comportements. Il faut savoir les détailler:

- l'usager échange-t-il sa petite cuiller ?

- réutilise-t.il la même seringue ?

- arrive-t-il qu'il pompe en même temps qu'un autre usager, dans la même cuiller ?

- utilise-t-il du citron, et si oui, garde-t-il les citrons usagés ?

- pratique-t-il le frontloading ou le backloading (remplissage direct d'une seringue à l'aide d'une autre, après avoir retiré l'aiguille ou le piston) ?

- garde-t-il ses cotons, les réutilise-t-il, les prête-t-il, ou utilise-t-il parfois ceux d'autres usagers ?

- désinfecte-t-il la peau avant l'injection ?

- lorsqu'il " sniffe ", partage-t-il les pailles (possibilité de transmission du virus de l'hépatite C par la muqueuse nasale ?

La prévention des risques sexuels mérite une attention particulière. Si les usagers de drogues ont bien intégré certains messages relatifs aux pratiques d'injection, en revanche, les précautions sexuelles sont peu développées. Deux conseils doivent être simultanément délivrés : le port de préservatifs et l'utilisation d'une contraception orale efficace. Ces deux messages peuvent paraître contradictoires (si les préservatifs sont portés, pourquoi prendre la pilule ?). Ils ne le sont pas, si l' on prend conscience que l' objectif est double - prévention des maladies sexuellement transmissibles, contraception -, que le risque de rapports non protégés persiste. et Que nombre de femmes pensent que l'aménorrhée sous opiacés est la preuve du caractère contraceptif de ces produits (ou de ces médicaments, dans le cas d'une substitution).

Enfin, il faut faire le point des autres toxiques consommés, et tout particulièrement les diverses formes de cocaïne, l' alcool et les benzodiazépines.

L'axe social

Il n'appartient pas au médecin généraliste d' aider le patient dans la paperasserie administrative nécessaire à la (ré)acquisition des droits sociaux. Cette responsabilité est celle du travailleur social. Encore faut-il assurer le patient de l'existence de ses droits sociaux, et le diriger vers le bon interlocuteur social : là est la responsabilité du médecin généraliste, avec l'aide de son Réseau ville-hôpital toxicomanie.

L'orientation repose sur quelques principes simples :

- si Ie patient est assuré social, l' orienter vers l' assistant(e) social(e) de son centre de sécurité sociale .

- s'il n'est pas assuré social, chercher brièvement les principales conditions

d'une assurance maladie :

. il travaille, ou a travaillé dans la dernière année : il a sans doute une couverture maladie (c' est une question de durée de travail),

. il est français, il a plus de 25 ans : il a droit au RMI et à l'assurance maladie,

. il est français, il a moins de 25 ans : il peut être ayant droit d'un de ses

parents, de son conjoint ou concubin(el, il peut avoir acces à l' assurance personnelle,

. il sort de prison: il est couvert pendant un an par l'assurance maladie,

. il est étranger, en situation réguliere :il a droit à l' assurance maladie,

. il est étranger, en situation irréguliere, en France depuis plus de 3 ans : il a droit à l' aide médicale gratuite et à des soins en ville.

L'aide médicale gratuite peut, dans tous les cas, être attribuée en urgence.

Ce très bref bilan a seulement pour objet de montrer au patient qu'il a droit à une couverture maladie, et souvent à un revenu minimal. Il faut l'orienter vers un travailleur social du Centre d' action sociale de la mairie, que l' on aura fait identifier par le réseau. Il est essentiel qu'un contact téléphonique soit pris entre le généraliste et le travailleur social, et que la relation entre ces deux professionnels soit suivie (c'est l'assurance pour le médecin qu'il pourra, à court terme, assurer à son patient les soins nécessaires).

Ce contact personnel assure la rapidité de l'acces aux soins. Il faut ici souligner les moyens mis à la disposition du praticien par les centres spécialisés de soins aux toxicomanes. L'accueil y est gratuit, éventuellement anonyme, et ces structures disposent de travailleurs sociaux, et de solutions originales d' accueil et d'hébergement hébergement de transition, accueil en hôtel, appartements relais, réseau de famille d'accueil, centres thérapeutiques communautaires ou résidentiels.

L'axe médical

Il faut reprendre et affiner l'examen clinique. Au fil des contacts successifs, on doit s'attacher à réaliser un examen médical assez complet :

- état général : état nutritionnel, poids, fievre, sueurs, signes de manque ;

- état cutané : abcès, traces d'injections récentes (occasion de dialogue avec le patient, parasites, gale...

- état bucco-dentaire ;

- aires ganglionnaires ;

- palpation du foie, de la rate, recherche d'angiomes stellaires, de circulation collatérale (occasion de dialogue sur la consommation d'alcool, sur le virus de l'hépatite c) ;

- examen neurologique : tremblements, astérixis...

- auscultation cardiaque et pulmonaire (occasion de parler de tabac) ;

- examen gynécologique.

Au terme de cet examen clinique, progressivement affiné sur les premières semaines, et une fois la couverture maladie obtenue, un bilan complémentaire devra être pratiqué, dont l'ampleur sera fonction des moyens financiers du patient.

Si le patient bénéficie seulement d'une couverture maladie, et que ses moyens sont faibles, on se contentera dans un premier temps d'un bilan minimal :

- sérologie du virus de l'immunodéficience humaine ;

- antigene HBs ;

- sérologie du virus de l'hépatite C ;

- transaminases ;

- gamma GT ,.

- réaction immunologique de grossesse (éventuelle) ;

- intradermo-réaction (éventuelle) ;

- état vaccinal et vaccinations correspondantes à faire.

Si les moyens du patient le lui permettent, ou après qu'il aura obtenu une couverture à 100 % [affection de longue durée (ALDl ou aide médicale gratuite], on complétera ce bilan minimal par.

- numération et formule sanguines ;

- anticorps anti-HBc ;

- radiographie pulmonaire ;

- frottis cervico-vaginal.

En fonction des résultats de ce bilan, des stratégies diagnostiques complémentaires, et un projet thérapeutique seront établis avec le patient, et si besoin avec les intervenants médicaux que le réseau aura permis de repérer (dentiste, infectiologue, hépatologue, Centres de dépistage anonyme et gratuits, centre de planning familial...

L' axe psychologique

L'usage de drogues impose de comprendre le mode d'insertion du produit dans la personnalité du patient. Le médecin a le temps, au fil des consultations, d' explorer avec le patient quelques éléments de son ego, et de l'aider à formuler un projet psycho - thérapeutique. Il n'appartient pas au généraliste d'assurer le rôle de psychothérapeute, à l'égard d'un patient qu'il a pris en charge en substitution : c'est induire une néfaste confusion des rôles.

Inciter à un contact psychothérapeutique avec un professionnel est toujours utile, même si cela ne débouche pas sur une relation suivie dans l'immédiat : la maturation d'une demande de suivi psychologique est parfois très longue, mais il est bon d'en avoir inséré le germe.

 

C'est le rôle du médecin généraliste que d'orienter son patient vers ce premier contact, qui pourra être établi avec l'aide du réseau : psychologue ou psychiatre libéral parfois, centre de soins pour toxicomanes, dispensaire médico-psychologique de secteur.

En matière psychiatrique, le généraliste joue aussi un rôle d'urgence. Il peut dépister rapidement trois types de structures psychologiques sous-jacentes à l'usage de drogues, qui imposent une collaboration psychiatrique rapide :

- une personnalité dépressive : la drogue venant combler une tendance à l' autodévalorisation, avec éventuelrisque suicidaire lors de la mise en place du traitement de substitution ;

- une personnalité psychotique : il faut prendre soin de repérer des éléments, actuels ou passés, de type délirant, ou une insertion de la drogue dans un vécu "" bizarre ,", ou "" magique ",. Dans cet axe également, on doit dépister des difficultés relationnelles majeures, ou un apragmatisme, tous éléments qui doivent faire travailler très rapidement de concert avec une équipe psychiatrique ;

- une personnalité psychopathique avec impulsivité, difficultés à supporter la moindre frustration, dangerosité.

C'est l'indication à poursuivre la substitution avec l'aide d'une psychothérapie institutionnelle, ou à réorienter le patient vers un centre de soins pour toxicomanes, avec ou sans centre méthadone.

Conclusion

Accueillir et prendre en charge un patient usager de drogues, dans le cadre d'un traitement de substitution, est une tâche lourde et affectivement prenante pour le médecin généraliste.

Moyennant la définition d'objectifs relationnels, le généraliste pourra cheminer dans la relation sans perdre de vue les buts qu'ensemble, le patient et lui peuvent atteindre. .

Pour en savoir plus

- Carpentier J. La toxicomanie à l'héroïne en médecine générale, Paris : Ellipses, 1994.

- Collection Prescrire. dossier "Soins aux toxicomanes ". mai 1996.

- de La Selle Patrick. Le patient toxicomane et le médecin généraliste Le Quotidien du Méde.

cin, FMC, NS 6168 ,

- Fontaa V Senninger JL. Le médecin et le toxicomane -"guide pratique. Éditions Heures de France. 1997

- Lowenstein W et al. Méthadone et traitements de substitution. Paris : Doin. 1995,

- Morel Alain. Hervé François. Fontaine Bertrand. Soigner les toxicomanes. Paris : Dunod 1997

- Touzeau D, Jacquot C. Les traitements de substitution pour les usagers de drogues. Paris :

Arnette, collection Pharmacoscopie. 1997.