Cercle Médical Post Universitaire Creil - Senlis

 

 

Le cancer du sein  
Recommandations pour la pratique clinique     ANAES
Conduite à tenir diagnostique devant une image mammographie infra clinique anormale


I. Facteurs de risque à prendre en compte dans la démarche diagnostique

La probabilité qu'une anomalie mammographique corresponde à un cancer augmente avec l'âge, avec les antécédents personnels de cancer du sein et les antécédents familiaux proches (grade A).

Pour une femme, le risque de développer précocement un cancer du sein est d'autant plus important qu'elle a des antécédents familiaux dans sa parenté proche (premier degré) et que des cas sont survenus à un âge plus jeune chez un grand nombre de ses parents de la même lignée (grade A). Le risque est majoré par les cas bilatéraux et l'existence de cancers associés, en particulier de l'ovaire.
Il est recommandé de tenir compte de cette élévation du risque lors de la prise en charge diagnostique des anomalies probablement bénignes et suspectes. En cas, de risque de développer précocement un cancer du sein, la conduite à tenir, actuellement non codifiée, est déterminée au mieux dans un cadre collégial multidisciplinaire.

II. Recommandations sur l'imagerie

La mammographie

La découverte d'une anomalie infraclinique doit donner lieu à la réalisation d'une mammographie standard bilatérale comportant deux incidences : cranio-podale et oblique externe (grade B). Lorsque l'anomalie est confirmée, la mammographie standard est complétée si nécessaire par des incidences complémentaires : incidence de profil strict pour déterminer sa topographie, autres incidences parfois localisées en cas de difficultés d'interprétation, agrandissement géométrique en cas de microcalcifications ou de petites anomalies (grade C). Les microcalcifications sont décrites en utilisant la classification de Le Gal modifiée (tableau 1). La lecture des clichés doit être faite par un radiologue spécifiquement formé, entraîné à la lecture (grade B). Chaque fois qu'il existe une image douteuse, une deuxième lecture par un autre radiologue formé et entraîné est recommandée (grade B).

Tableau 1. Classification des microcalcifications de Le Gal modifiée.
Type Description
morphologique des microcalcifications
1 annulaires ou arciformes, horizontales ou semi-lunaires, sédimentées sur le profil, rhomboédriques
2 rondes et régulières
3 poussiéreuses
4 punctiformes, irrégulières, granuleuses
contours angulaires, polyédriques
5 vermiculaires ramifiées, en branches, dessinant les lettres V, W, X, Y

Les mammographies doivent être lues avec un négatoscope de bonne qualité en opposant deux par deux les mêmes incidences droite/gauche et en les comparant chaque fois que possible aux mammographies antérieures (grade C). Une loupe et un spot lumineux sont indispensables.

Une anomalie mammographique doit faire réaliser un examen clinique orienté par l'image pour confirmer son caractère infraclinique.

Il est recommandé d'utiliser un compte rendu mammographique standard où sont formulées les hypothèses diagnostiques selon le degré de suspicion d'après l'American College of Radiology (ACR) : mammographie normale (ACR1), aspect bénin (ACR2), probablement bénin (ACR3), suspect (ACR4) ou malin (ACR5) (cf. tableau 2).

Tableau 2. Classification des anomalies mammographiques adaptée d'après celle de l'ACR *.
ACR 2
• opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste)

• opacités ovalaires à centre clair (ganglion intramammaire)

• image de densité graisseuse ou mixte

• cicatrices connues

• macrocalcifications isolées

• microcalcifications de type 1 d'après Le Gal

• calcifications vasculaires


ACR 3
• microcalcifications de type 2 d'après Le Gal, en foyers unique ou multiples ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard

• opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites

• asymétries focales de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse.


ACR 4
• microcalcifications de type 3 d'après Le Gal ou de type 4 peu nombreuses

• images spiculées sans centre dense

• opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué

• distorsions architecturales

• asymétries ou hyperdensités localisées évolutives ou à limites convexes.


ACR 5
• microcalcifications de type 5 d'après Le Gal ou de type 4 nombreuses et groupées

• amas de calcifications de topographie galactophorique

• calcifications évolutives ou associées à des anomalies architecturales ou à une opacité

• opacités mal circonscrites à contours flous et irréguliers

• opacités spiculées à centre dense.

* N.B. : L'adaptation de la classification de l'ACR concerne essentiellement la terminologie utilisée pour décrire les anomalies mammographiques, en particulier les microcalcifications. Dans le tableau 1 les microcalcifications ont été classées selon la classification morphologique française de Le Gal en tenant compte des équivalences entre cette classification et celle de l'ACR. La description des microcalcifications selon la classification de Le Gal figure dans le tableau 2.

En situation diagnostique comme en situation de dépistage, un contrôle régulier de la qualité des appareillages est indispensable.

L'échographie

Les indications de l'échographie sont à moduler en fonction de la densité des seins et de la catégorie ACR de l'anomalie.

Les principales indications de l'échographie sont les anomalies ACR 3 et 4 sur des seins denses :
en cas d'opacités de nature indéterminée : l'échographie permet essentiellement de différencier un kyste d'une structure tissulaire et apporte des arguments supplémentaires de malignité ou de bénignité ;
en cas de microcalcifications, distorsions architecturales, hyperdensités localisées : l'échographie ne sert pas à apprécier directement le degré de suspicion mais à éliminer une lésion radiologiquement latente associée.
L'échographie est aussi indiquée en cas d'anomalie ACR 5 en apparence unique sur seins denses pour mettre en évidence des lésions multifocales uni ou bilatérales radiologiquement latentes.
L'échographie n'est pas indiquée dans les anomalies ACR 2.

Les autres techniques d'imagerie

Dans l'état actuel des connaissances, la mammographie numérique et l'IRM ne sont pas indiquées en dehors de protocoles d'évaluation.

III. Recommandations sur les marqueurs tumoraux

Les marqueurs tumoraux sériques sont inutiles au diagnostic (grade B).

IV. Décisions en fonction du degré de suspicion de malignité établi à l'imagerie

Après découverte et confirmation d'une anomalie mammographique infra clinique, le choix entre l'arrêt de la démarche diagnostique, la simple surveillance, le recours aux techniques interventionnelles non chirurgicales (cytoponction et/ou microbiopsie) ou aux techniques chirurgicales (exérèse à visée diagnostique ± thérapeutique) dépend essentiellement du degré de suspicion de malignité établi à l'imagerie.

* Devant un aspect d'anomalie mammographique bénin (ACR 2), il est recommandé d'arrêter la démarche diagnostique et de n'engager aucune surveillance particulière
(grade C). Le suivi s'effectue selon les modalités de dépistage individuel, en fonction des facteurs de risque. Il n'y a pas de contre-indication à débuter ou à poursuivre un traitement hormonal substitutif de la ménopause ou une contraception orale.

* Dans les anomalies probablement bénignes (ACR 3), une surveillance clinique et mammographique est recommandée (grade C) à condition que les données de l'imagerie soient concordantes, qu'il n'existe pas de facteurs de risque particuliers et que la surveillance soit possible.
La décision de surveiller est prise, si possible après double lecture (deux lecteurs radiologues) et au mieux de façon collégiale, en associant le médecin prescripteur.
La surveillance mammographique s'effectue avec les mêmes incidences qui ont révélé l'anomalie. Le premier contrôle a lieu entre 4 et 6 mois selon le degré de suspicion et la nature de l'anomalie (plutôt 4 mois pour les opacités circonscrites et 6 mois pour les microcalcifications), puis tous les ans pendant au minimum 2 ans avant de reprendre le schéma de dépistage habituel.

Dans les autres cas (données de l'imagerie non concordantes, risque élevé de cancer du sein, conditions non réunies pour permettre une surveillance, femmes débutant une grossesse) ces anomalies doivent être explorées.

* Les anomalies suspectes (ACR 4) doivent faire l'objet d'un prélèvement pour diagnostic histologique, si possible par technique interventionnelle non chirurgicale. Cependant, la biopsie ou l'exérèse chirurgicale peuvent être préférées aux prélèvements non chirurgicaux lorsque :
les techniques interventionnelles non chirurgicales sont difficilement accessibles ;
le degré de suspicion est suffisamment important (contexte de risque particulier) ;
la patiente préfère une intervention chirurgicale d'emblée.

* Devant un aspect malin d'anomalie mammographique (catégorie ACR 5), il est recommandé de réaliser systématiquement une biopsie ou une exérèse. La pratique préalable d'une technique interventionnelle non chirurgicale peut se concevoir dans l'optique de préciser les modalités chirurgicales (cette remarque vaut aussi pour les anomalies ACR 4 opérées).

V. Recommandations concernant les techniques interventionnelles non chirurgicales

Les techniques interventionnelles non chirurgicales sont la cytoponction et la microbiopsie.

- Critères de choix

Il s'agit de techniques dont les performances sont dépendantes du degré d'expertise de l'opérateur et du cytopathologiste, en particulier pour la cytoponction.
La valeur diagnostique de la microbiopsie à l'aiguille lorsqu'elle est effectuée par une équipe entraînée est très proche de celle de la biopsie (grade A). Dans les conditions de pratique idéales, la microbiopsie est plus fiable que la cytoponction (grade B).
La microbiopsie est préférable à la cytoponction seule (grade B). Toutefois, lorsqu'elle est effectuée et interprétée par un opérateur et un cytologiste expérimentés, dans des conditions établies comme fiables (cf. infra), la cytoponction première complétée si besoin par une microbiopsie peut aussi être pratiquée.
La cytoponction peut être suffisante lorsque le résultat est celui d'une lésion maligne ou des lésions bénignes suivantes : kystes, ganglions mammaires et fibroadénomes typiques. Devant tout autre résultat en faveur d'une lésion bénigne, elle est insuffisante à la prise de décision.

La microbiopsie permet presque toujours une interprétation histologique. Elle apprécie le caractère invasif d'une lésion maligne. En cas de réponse hyperplasie atypique, le risque élevé de carcinome de voisinage conduit à toujours compléter par une technique chirurgicale. L'exiguïté d'un prélèvement n'autorise pas toujours un diagnostic formel dans l'adénose sclérosante, l'adénose microglandulaire, la cicatrice radiaire, l'hyperplasie atypique, le carcinome in situ de bas grade. En cas d'incertitude, il convient de recourir à la biopsie chirurgicale.

- Conditions d'utilisation des techniques interventionnelles non chirurgicales

La cytoponction et la microbiopsie ne doivent être réalisées en pratique courante que lorsque l'équipe qui les utilise les a évaluées et qu'elles sont fiables. Une telle évaluation doit comprendre le pourcentage de résultats non informatifs (cytologies acellulaires, résultats bénins non corrélés à l'image mammographique), le pourcentage de résultats classés en " risque de malignité ", la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative. Cette évaluation doit ensuite être réalisée périodiquement.

- Méthodes de guidage

Pour les anomalies infracliniques, la cytoponction et la microbiopsie doivent être guidées par méthode stéréotaxique ou échographique. Il n'y a pas de supériorité démontrée d'une méthode ou d'une autre. Le choix de la méthode de guidage dépend des caractéristiques de l'anomalie et de l'expérience du radiologue. Toutefois, lorsque les deux méthodes sont possibles :
1) pour les microbiopsies comme pour les cytoponctions la méthode stéréotaxique semble préférable pour les petites lésions profondes ;
2) pour les microbiopsies, la ponction sous stéréotaxie sur un sein immobilisé est probablement mieux supportée qu'un échoguidage sur sein non immobilisé.
Lorsque l'on utilise la cytoponction ou la microbiopsie, il est recommandé de s'assurer que le prélèvement a bien eu lieu dans la lésion en cause par des clichés de contrôle, aiguille en place en cas de repérage stéréotaxique, ou par le contrôle en temps réel de la place de l'aiguille avec prise d'images en cas de repérage échographique.

- Compte rendu du prélèvement

Tout prélèvement doit faire l'objet d'un compte rendu mentionnant le type d'anesthésie, le type de guidage, l'aiguille utilisée, le nombre de passages et la tolérance de l'examen, ainsi qu'une appréciation documentée de l'atteinte de la cible visée et de la quantité de matériel prélevé.

- Conditions d'interprétation du prélèvement

L'interprétation permettant la décision thérapeutique résulte de la comparaison entre le résultat cyto et/ou histologique et l'aspect mammographique ± échographique.
Le diagnostic cyto-histologique prend toute sa valeur en cas de concordance avec la mammographie. Cette concordance est indispensable en cas de réponse cyto-histologique de bénignité pour permettre d'opter pour une surveillance.

VI. Recommandations concernant les techniques chirurgicales

Les techniques interventionnelles chirurgicales sont la biopsie diagnostique et l'exérèse diagnostique et thérapeutique. Il s'agit des techniques de référence pour obtenir un diagnostic histologique chaque fois que l'on ne peut pas lever le doute par d'autres méthodes.

À titre diagnostique, l'intervention chirurgicale a pour inconvénients son caractère invasif, sa morbidité et son coût qui doivent en faire peser les indications.

- Critères de choix

La biopsie s'adresse essentiellement aux microcalcifications réparties en de vastes plages ou en de multiples foyers (en choisissant le plus suspect) et l'exérèse aux opacités et microcalcifications dont l'extension permet a priori une exérèse complète.

- Compte rendu opératoire

Toute biopsie doit faire l'objet d'un compte rendu opératoire mentionnant le type d'anesthésie, la voie d'abord, le repérage utilisé, l'appréciation macroscopique de la pièce opératoire, les incidents éventuels.

- Radiographie de la pièce opératoire

La radiographie de la pièce opératoire fermée et orientée est indispensable pour vérifier que l'anomalie mammographique qui a motivé l'intervention est retrouvée dans la pièce.

- Place de l'examen extemporané des prélèvements chirurgicaux

L'examen extemporané n'est pas indiqué :
pour des anomalies sans traduction macroscopique, en particulier les foyers de microcalcifications ;
pour les tumeurs bien individualisées mesurant moins de 10 mm ;
pour les tumeurs végétantes intracanalaires quelle que soit leur taille.

VII. Recommandations concernant les aspects psychologiques et l'annonce du diagnostic

Les praticiens impliqués dans la démarche diagnostique ont un devoir à la fois légal et éthique d'informer la patiente du diagnostic, des investigations et des thérapeutiques proposées. Les praticiens impliqués dans la démarche diagnostique doivent tenir compte dans leurs explications du caractère particulièrement anxiogène de cette démarche et de la personnalité de la patiente. Ils doivent veiller à la compréhension de ces explications.

Les délais entre la découverte du diagnostic, le diagnostic et son annonce, l'annonce et le début du traitement doivent être les plus courts possible (grade C).
Toutes les fois que la patiente paraît en mesure de recevoir l'annonce du diagnostic de cancer du sein, celui-ci doit lui être communiqué (grade C). Le praticien doit cependant tenir compte du fait que certaines femmes ne veulent ou ne peuvent pas supporter une telle annonce.

L'annonce du diagnostic de cancer du sein doit être faite au cours d'un entretien particulier, tenant compte de la personnalité de la patiente et du caractère durablement anxiogène de cette annonce (grade B).

La patiente à qui le diagnostic est annoncé doit être assurée de la continuité de la prise en charge ultérieure et de la possibilité qu'elle aura de se référer à tout moment à une écoute et à une compétence médicale.

© Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé