Cercle Médical Post Universitaire Creil - Senlis

Recommandations pour la pratique clinique
Le cancer du sein

  Conduite thérapeutique devant un cancer du sein infraclinique


Définition du cancer infraclinique

Le groupe de travail définit le cancer infraclinique comme des lésions découvertes par l'imagerie (au cours d'un dépistage systématique ou sur prescription individuelle) chez une femme asymptomatique sans anomalie suspecte à l'examen des seins et des aires ganglionnaires.
L'ensemble de ces lésions correspond sur le plan histologique aux carcinomes lobulaires in situ (CLIS), aux carcinomes canalaires in situ (CCIS), aux cancers micro-invasifs auxquels on peut associer d'un point de vue pratique les cancers infiltrants de moins de 1 centimètre.

Carcinome lobulaire in situ

Selon l'OMS, le carcinome lobulaire in situ (CLIS) est un carcinome intéressant les canalicules intralobulaires qui sont comblés et distendus par une prolifération de cellules peu jointives sans envahissement du tissu conjonctif voisin. Les cellules tumorales peuvent se propager dans les canaux extralobulaires (diffusion pagétoïde) et remplacer les cellules de l'épithélium canalaire.
Certains auteurs préfèrent regrouper le carcinome lobulaire in situ et l'hyperplasie lobulaire atypique (HLA) dans une même entité appelée néoplasie lobulaire. Il existe une difficulté d'identification morphologique entre l'HLA et le CLIS, et la frontière entre ces deux entités est parfois subjective. Ceci peut nécessiter souvent le recours à l'avis d'un expert. Il serait utile d'établir un consensus objectif (qualitatif et quantitatif) quant à la définition histologique du CLIS.
En l'absence de facteurs de risque associés au CLIS, si les conditions de surveillance clinique et radiologique sont favorables et si la patiente est coopérante, il existe un accord de la majorité des auteurs pour se contenter d'une simple surveillance au long cours après biopsie-exérèse (grade C). Celle-ci consiste en un examen clinique tous les 4 à 6 mois et une mammographie annuelle.
La mastectomie bilatérale est une alternative qui ne doit être proposée qu'à des femmes dites "à haut risque" présentant d'autres facteurs de risque associés au cancer. Il peut s'agir d'un antécédent familial de cancer du sein au premier degré, d'un antécédent personnel de néoplasie lobulaire, du degré d'extension du CLIS et du jeune âge (< 40 ans) de la patiente.
En cas de mutation des gènes BRCA1, BRCA2 (gènes récemment démontrés comme prédisposant à un cancer du sein), l'éventualité d'une chirurgie radicale peut être discutée. Cependant, aucune publication à ce jour n'a démontré l'intérêt de cette pratique chez ces patientes.
En cas de lésion histologique étendue (grande taille nucléaire, perte de cohésion cellulaire, atteinte de plus de la moitié des ductules d'un lobule, nombre de lobules envahis supérieur à 10) une mastectomie unilatérale totale peut être envisagée afin de ne pas méconnaître de petits foyers infiltrants associés nécessitant un traitement similaire à celui d'un cancer invasif.

L'intérêt des biopsies controlatérales systématiques est controversé.
L'état psychologique et le contexte psychologique de la patiente, son désir et son environnement socio-familial sont des facteurs déterminants dans le choix de la thérapeutique.
En définitive, la décision sera prise au cas par cas après longue discussion avec la patiente (qui peut participer à la décision, cf. RPC 1: "Conduite à tenir diagnostique devant une image mammographique anormale") détaillant les risques à long terme des différentes options thérapeutiques.
Le carcinome canalaire in situ

Le carcinome canalaire in situ (CCIS) est défini par l'Organisation Mondiale de la Santé comme un carcinome des galactophores n'infiltrant pas le tissu conjonctif. Dans ce type de lésions la membrane basale est respectée.
Il existe plusieurs sous-types architecturaux de CCIS :
le type massif ;
le type cribriforme ;
le type papillaire ou micropapillaire ;
le type comédo.

À ces formes classiques, certains auteurs ajoutent le type clinging carcinoma.
Ces caractères architecturaux ne suffisent pas à eux seuls à déterminer avec exactitude le pronostic. Ainsi, plusieurs " écoles " proposent actuellement des classifications histologiques différentes fondées essentiellement sur les critères suivants : l'existence de nécrose, le grade nucléaire et la polarisation. Le point commun de ces classifications, dont aucune n'est validée à l'heure actuelle, est la distinction de trois groupes : haut grade, bas grade et grade intermédiaire.

Le CCIS présente un risque potentiel de progression vers un cancer invasif. Sa prise en charge doit avoir pour objectif :
de prévenir le développement d'un cancer infiltrant mettant en jeu le pronostic vital ;
de conserver le sein autant que possible.
Il n'y a actuellement aucun consensus clairement établi concernant les indications thérapeutiques des CCIS.
Plusieurs facteurs interviennent dans le choix du traitement adéquat : la taille de la tumeur, les facteurs histologiques en particulier.
Le tableau suivant résume le choix thérapeutique du CCIS en fonction de la taille de la tumeur et du grade histologique.

CCIS, résumé du choix thérapeutique.
Taille histologique de la tumeurBas grade
Grades histologiques
Grade intermédiaire
Haut grade
pT > 2,5 cm*Mastectomie
(traitement conservateur1 en cours d'évaluation)
Mastectomie + curage limité2
(traitement conservateur en cours d'évaluation)
Mastectomie + curage limité2
1 < pT < 2,5 cm*Chirurgie conservatrice1
+
radiothérapie3
Chirurgie conservatrice1
+
radiothérapie3
Chirurgie conservatrice1
+
radiothérapie3 + curage limité2
pT < 1 cmChirurgie conservatrice1
+
radiothérapie3
Chirurgie conservatrice1
+
radiothérapie3
Chirurgie conservatrice1
+
radiothérapie3
* Certains auteurs proposent le traitement conservateur jusqu'à une taille tumorale anatomo-pathologique de 4 cm.
1 Avec marges non envahies et sans microcalcifications résiduelles
2 Dit " premier étage de Berg "
3 45 à 55 grays en fractionnement conventionnel ± surdosage

En définitive, la décision thérapeutique sera prise avec la patiente après l'avoir informée des avantages et inconvénients des différentes options thérapeutiques. En cas de traitement conservateur, une mammographie postopératoire, dans les mois suivant l'intervention, est nécessaire pour vérifier la qualité de l'exérèse et servir de référence au suivi ultérieur.
Toutes les femmes traitées doivent bénéficier d'une surveillance clinique et mammographique annuelle à long terme (cf. RPC 3 : "Suivi des patientes traitées pour un cancer du sein non métastasé").

Le carcinome micro-invasif

Le carcinome micro-invasif est une tumeur constituée de façon prédominante par un carcinome intracanalaire auquel s'associent un ou plusieurs petits foyers infiltrants nettement individualisés. Le diamètre maximum de la composante invasive, au-delà de la membrane basale, ne doit pas dépasser 2 mm.
Ce type de lésion doit être pris en charge selon le type et l'extension de la composante intra canalaire.
En effet, la mastectomie doit être préconisée en cas de lésion étendue (cf. CCIS) ou après exérèse avec marges envahies (grade C). Le traitement conservateur doit toujours être suivi d'une radiothérapie sur l'ensemble du sein (grade B).
En raison du risque de métastase, un curage ganglionnaire axillaire limité (dit
"1er étage de Berg") est habituellement conseillé.
Le cancer infiltrant infraclinique de moins de 1 cm

Ces recommandations sont volontairement limitées aux cancers infiltrants de moins de 1 cm qui sont souvent regroupés dans la littérature anglo-saxonne sous le terme minimal breast cancer en association avec les cancers in situ et micro-invasifs.

Le traitement chirurgical de ces tumeurs doit respecter les règles générales du traitement chirurgical du cancer du sein : excision complète de la lésion maligne avec marges saines. L'idée d'éviter un curage axillaire reste controversée dans la mesure où certaines patientes présenteront un envahissement ganglionnaire. En effet, l'information fournie par l'examen anatomo-pathologique des ganglions est importante pour définir la stratégie thérapeutique.
En l'attente d'études spécifiques, par analogie à ce qui a été recommandé dans les cancers infiltrants de plus grande taille, la radiothérapie est indiquée en cas de chirurgie conservatrice : il n'existe pas actuellement de données suffisantes pour identifier les patientes qui ne la nécessiteraient pas.
Les traitements complémentaires systémiques sont recommandés à toutes les patientes dont la tumeur s'accompagne d'un envahissement ganglionnaire. Pour toutes les autres, ces traitements restent du ressort de la recherche clinique.
La survenue de rechutes pour ces petites tumeurs est souvent tardive. La surveillance de ces patientes doit donc être prolongée (cf. RPC 3 : " Suivi des patientes traitées pour un cancer du sein non métastasé ").

Arbres de décision de la RPC 2











© Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé