INTRODUCTION

 

 

Les céphalées sont une cause fréquente de consultation. 

On oppose en pratique les pratiques les céphalées récentes, inhabituelles, parfois aiguës, des céphalées chroniques ou anciennes, parfois épisodiques et récidivantes.

C’est ici d’ailleurs le premier piège diagnostique de céphalées, qui consiste à rattacher des céphalées à une pathologie connue chez un patient, par exemple une pathologie migraineuse, une nouvelle céphalée qui n’est pas en rapport et qui peut par exemple être d’origine tumorale.

 Le premier message est donc que toute modification de céphalées habituelles doit faire remettre en cause le diagnostic initial déjà connu.

 

I - LES CEPHALEES AIGUES

 

A - En coup de poignard :

elles correspondent à un saignement jusqu’à preuve du contraire.

La sémiologie est stérotypée : le patient décrit spontanément ses céphalées comme explosives, accompagnées d’un malaise qui peut tout à fait être minime, et avec un examen neurologique souvent normal.

Le premier examen à faire est un scanner cérébral sans injection. S’il ne montre pas de saignement, il faut faire la ponction lombaire. Si celle-ci est également normale il faut parfois aller plus loin quand on est sûr du diagnostic, car maintenant on a la certitude qu’il peut simplement s’agir d’une fissuration d’un anévrisme, qui sera mis en évidence que par l’artériographie ou un angio-scanner.

 

B - Les autres causes de céphalées aiguës sont :

- soit infectieuses :

Rien de très nouveau sur les méningites, et il faut réinsister sur le fait que la ponction lombaire ne doit pas attendre le scanner.

En pratique, à l’hôpital on est souvent confronté également à des méningites virales, de type grippal, où la ponction lombaire peut être normale, probablement parce que faite trop tard.

 

- soit vasculaires :

S’il existe des signes de localisation, le diagnostic d’AVC est aisé. Il peut aussi bien être hémorragique que ischémique. Les AIT donnent rarement des céphalées. Il faut insister sur les thrombophlébites où il existe souvent un contexte évocateur (post-partum, infections O.R.L., etc...) dans lesquelles les céphalées sont toujours majeures et restent le symptôme essentiel. Il peut s’y associer des crises d’épilepsie, des signes de localisation, voire rapidement des troubles de la conscience, et il faut insister sur le fait que maintenant le diagnostic en est facile par l’imagerie, notamment l’I.R.M., et que le traitement entrepris précocément est efficace.

Il faut insister également sur les dissections. C’est la cause la plus fréquente d’accident vasculaire du sujet jeune, et elles associent classiquement des cervicalgies, des hémicrânies, parfois associées à un CLAUDE-BERNARD-HORNER et des signes neurologiques. Là encore le diagnostic repose sur le doppler et la radiologie.

A part l’hypertension, qui en fait est beaucoup plus souvent secondaire à la pathologie responsable des céphalées qu’à l’origine des céphalées.

  - soit ophtalmologique

II - LES CEPHALEES RECENTES

- Elles doivent faire craindre :

. les thrombophlébites QS

. l’hématome sous-dural qui peut tout à fait être différé par rapport

au traumatisme

. l’hypertension intracrânienne : finalement il y a peu de signes spécifiques de l’hypertension intracrânienne, en dehors bien sûr de signes de localisation. Il faut insister sur la gravité des éclipses visuelles, des torticolis, dans ce contexte, et sur la valeur du scanner et de l’oedème papillaire au fond d’oeil.

Un peu à part est une pathologie appelée l’hypertension intracrânienne bénigne où le fond d'œil retrouve un oedème pupillaire et où le scanner est normal, en tout cas ne montre pas de processus expansif. Le diagnostic repose sur la ponction lombaire, avec une pression du LCR élevée.

Il faut bien sûr à ce moment-là également éliminer une thrombophlébite qui peut donner ce type de tableau, et rappeler le risque ophtalmologique (atrophie optique) de l’hypertension intracrânienne si elle n’est pas traitée.

. la maladie de HORTON, et toutes céphalées d’apparition récente avec une altération de l’état général, des douleurs rhumatismales, chez un sujet âgé, doit faire pratiquer une vitesse de sédimentation qui si elle est élevée doit faire penser à une maladie de HORTON avec ses risques ophtalmologiques et neurovasculaires.

 

- Ces céphalées récentes peuvent simplement correspondre à

l’installation récente d’une céphalée que l’on détaillera dans les céphalées chroniques :

. sinusite

. céphalées de tension, etc...

 

III - LES CEPHALEES CHRONIQUES

 

- Intermitentes, elles évoquent trois diagnostics qui sont avant tout la maladie migraineuse, mais aussi l’algie vasculaire de la face ou la névralgie du trijumeau

- Permanentes, elles évoquent trois pathologies qui ont en commun probablement une origine psychosomatique :

. les céphalées de tension,

. la névralgie d’Arnold,

. les dysfonctionnements des articulations temporo-mandibulaires.

  

IV - LA MIGRAINE

 

Il faut insister sur le fait que c’est à la fois un scandale et un mystère quant à l’absence ou la mauvaise prise en charge de cette pathologie qui est très fréquente et qui dans un bon nombre de cas devient vraiment un drame, tant au point de vue de la vie sociale, que familiale, que professionnelle.

En effet la grande majorité des migraines ne sont pas traitées, alors que maintenant il y a des traitements qui sont efficaces. Il faut également insister sur le fait que non seulement ce n’est pas une fatalité mais la maladie migraineuse n’est pas psychosomatique même si le stress est un facteur favorisant. 

Le diagnostic repose sur les critères de l’IHS :

 

A - Au moins 5 accès répondant à l’ensemble des critères suivants (B-C-D).

B - Céphalée durant de 4 à 72 heures* (si non traitée ou inefficacement traitée).

C - La céphalée a au moins deux des caractères suivants :

1) siège unilatéral,

2) caractère pulsatile,

3) intensité moyenne ou sévère (gêne ou incapacité pour les activités quotidiennes),

4) aggravation à la montée des escaliers ou lors d’exercices physiques banals. 

D - Pendant la céphalée existence d’au moins l’un des deux signes

suivants :

1) nausée et/ou vomissements,

2) photophobie et phonophobie.

 

E - Au moins l’un des critères suivants :

1) l’anamnèse, l’examen général et neurologique ne suggèrent pas l’existence d’autres causes de céphalées,

2) si l’anamnèse et/ou l’examen physique et/ou l’examen neurologique suggèrent l’existence d’une autre cause de céphalée, celle-ci est éliminée par les examens appropriés,

3) il existe une autre cause de céphalée, mais les premiers accès de migraine ne surviennent pas en relation temporelle étroite dans cette affection.

 

 * Chez les enfants de moins de 15 ans, les attaques peuvent durer entre 2 et 48 heures. Si le patient s’endort et se réveille alors que les signes ont disparu, la fin de l’accès est déterminée par l’heure de l’éveil.

 

Faut-il faire un scanner devant une suspicion de migraine ? :

- oui si les hémicrânies sont toujours du même côté,

- oui si les traitements sont inefficaces.

 

La migraine avec aura, est moins fréquente, et de diagnostic clinique facile car il existe non seulement des symptômes évocateurs (signes visuels comme scotome scintillant, trouble sensitif ou trouble du langage) qui s’ils se suivent souvent le font selon une marche migraineuse, et sont suivis de céphalées de type migraineux également.

Habituellement ils doivent durer moins d’une heure, parfois le diagnostic est beaucoup plus difficile quand l’aura est brutale ou isolée, ou que les signes visuels, au lieu d’être positif (image, scintillement, etc...) , sont négatifs. (cécité)

La migraine avec aura souvent coexiste avec des migraines sans aura chez le même patient, et parfois chez la personne âgée, ou classiquement la maladie migraineuse est plus rare, il existe que des auras isolées. Enfin, la migraine avec aura serait plus volontiers génétique et familiale.

Les migraines atypiques :

- les migraines ou les hémicrânies sont toujours du même côté même si

c’est classique dans la migraine, doivent faire rechercher un méningiome.

- les migraines où il n’y a pas de céphalée mais seulement une aura. Elles surviennent donc surtout chez la personne âgée ou l’enfant. Le diagnostic repose sur les antécédents de migraines, le caractère évocateur notamment des troubles visuels et leur éventuelle marche migraineuse.

- les migraines avec aura prolongée : l’exemple en est la migraine hémiplégique, qui est souvent familiale et transmise selon un mode autosomique dominant dont on a isolé au moins un des gènes responsables sur le chromosome 19. Proche de celui-ci d’ailleurs est le gène du Cadasil.

- la migraine basilaire : l’aura touche le tronc cérébral avec des signes sensitifs ou moteur des quatre extrêmités, des troubles du langage, des troubles visuels bilatéraux, des vertiges, une ataxie, parfois une diplopie et fréquemment là encore il peut manquer des céphalées. Elles sont fréquentes chez l’enfant et il existe probablement des formes frontières avec les vertiges paroxystiques bénins récidivants de l’enfant, ou les douleurs abdominales récurrentes.

- la migraine ophtalmoplégique ne se voit que chez l’enfant très jeune et est de toute façon tout à fait exceptionnelle. Une céphalée unilatérale précède de plusieurs jours une ophtalmoplégie qui touche surtout le nerf oculo-moteur commun.

Ches l’adulte, il faut toujours rechercher, bien sûr un diabète, ou une cause locale par une I.R.M.

- la migraine de l’enfant : les céphalées peuvent manquer et les signes digestifs sont alors au premier plan avec des douleurs abdominales. Quand les céphalées existent elles sont intenses, souvent courtes et diffuses et presque toujours calmées par le someil. Il existe une comorbidité avec l e mal des transports, le somnanbulisme, l’allergie et l’anxiété.

 

Les infarctus migraineux :

Ils existent mais sont exceptionnels. Pour poser ce diagnostic il faut bien sûr que toutes les autres causes d’AVC soient écartées, que les signes neurologiques définitifs correspondent aux antécédents d’aura, et qu’une migraine soit survenue secondairement à leur installation.

Il semble par ailleurs que la migraine soit un facteur de risque vasculaire chez la femme, prenant par ailleurs une contraception orale et fumant.

 

L’état de mal migraineux et les céphalées auto-induites par une consommation excessive et régulière d’antalgiques :

Les deux sont souvent intriqués : l’état de mal migraineux peut survenir en fait parfois chez un patient ayant peu d’antécédent de migraines, et c’est alors la négativité des examens complémentaires réalisés qui permet de poser le diagnostic. Le traitement en est hospitalier : perfusion de corticoïdes et de tricycliques. Souvent cet état de mal migraineux est intriqué avec des céphalées auto-induites, par une consommation régulière d’antalgiques et d’anti-migraineux notamment l’ERGOTAMINE. Il s’agit de patients migraineux qui ont vu leur crise de rapprocher, et qui souvent de façon excessive et préventive, ont donc pris l’habitude de consommer de façon quotidienne des antalgiques ou anti-migraineux, et qui voient alors leur crise de migraine disparaître pour laisser la place à des céphalées en casque, permanentes, différentes donc de leur crise de migraine, avec une dépendance à la fois physique et psychique.

On retrouve souvent donc une prise supérieure à trois mois de ces traitements préventifs, avec des doses minimales, notamment on parle de 50 grammes d’ASPIRINE par mois ou de 100 comprimés d’antagiques par mois également. Tous les antalgiques peuvent être en cause, notamment les dérivés de l’ASPIRINE et du PARACETAMOL, mais également les dérivés contenant de la CAFEINE ou de l’ERGOTAMINE. Dans ce dernier cas, les céphalées sont proches de la migraine car pulsatiles, mais ne s’accompagnent pas d’autres signes associés comme dans la crise migraineuse.

Ces céphalées auto-induites peuvent être tout à fait invalidantes et leur traitement est là encore hospitalier et repose sur les perfusions de tricycliques avec un sevrage.

Il est intéressant de noter que cette pathologie ne survient que chez les migraineux et pas chez des patients prenant des antalgiques régulièrement, pour par exemple une pathologie rhumatismale.  

 

A part le concept actuel qui fait de la migraine plus un syndrôme qu’une malagie, puisque l’on sait que d’authentiques crises migraineuses peuvent survenir au cours de certaines tumeurs cérébrales, comme des méningiomes, des malformations artério-veineuses, ou des dissections carotidiennes

  

Traitement de la migraine :

- le traitement de fond peut être prescrit bien sûr quand les crises sont fréquentes, même si elles le sont moins quand elles sont invalidantes.

Il faut également tenir compte des comportement d’évitement des patients devant les circonstances qui leur déclenchent des crises de migraines.

Plusieurs traitements de fond peuvent être proposés, schématiquement les bétabloquants quand il n’y a pas de contre-indication, plutôt le NOCERTONE ou le SANMIGRAN quand il s’agit de migraine avec aura, les tricycliques quand il y a une composante dépressive ou anxieuse, le DESERNIL dans les migraines rebelles.

Le SIBELIUM expose au risque d’effets extra-pyramidaux en cas d’utilisation prolongée. L’essentiel est en fait dans l’explication de ce traitement de fond qui souvent n’est efficace qu’au bout d’un mois ou deux.  

 

- les traitements de crise, il faut insister sur la nécessité de le prendre le plus précocément possible et seuls les triptans sont efficaces quand ils sont pris tard, ce qui est intéressant pour les migraines démarrant dans la nuit, insister également sur l’efficatié des anti-inflammatoires et le risque d’ergotisme en cas de prise excessive de dérivé de l’ergot de seigle.

 

 

V - L’ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE :

Contrairement à la migraine il s’agit surtout d’une pathologie masculine dont le diagnostic est clinique : une à trois crises par jour, le plus souvent toujours du même côté, durant en moyenne une heure, faites d’une hémicrânie atrocement douloureuse, s’accompagnant de signes vasculaires unilatéraux, survenant tous les jours pendant une période de un à trois mois. Le traitement comporte à la fois un traitement de la période algique, soit le DESERNIL soit l’ISOPTINE, ce dernier permettant d’utiliser les triptans qui, dans cette indication, sont remboursés et parfaitement efficaces, et plus pratiques que l’oxygène, comme traitement de crise. Les corticoïdes peuvent aider, et en cas de passage à la chronicité, le LITHIUM est indiqué.

 

 

VI - A PART LES NEVRALGIES DU TRIJUMEAU :

 

Le diagnostic en est également clinique : décharges électriques dans le territoire de l’une ou plusieurs branches du trijumeau, survenant en salves, déclenchées parfois par la mastication, la déglutition, la parole, avec une trigger-zone. Le plus souvent essentiel, l’examen neurologique et le scanner sont normaux, et sont elles sont alors sensibles aux anti-épileptiques, avant tout le TEGRETOL. L’inefficacité de ces traitements ou leur non tolérance doit faire pratiquer, quelque soit l’âge, une thermocoagulation ou une alcoolisation en milieu neurochirurgical.

 

 

VII - LES CEPHALEES PERMANENTES ET ANCIENNES :

 

Il s’agit :

- des céphalés de tension qui représentent 50 % des céphalées, elles sont permanentes et anciennes et pendant longtemps relativement bien supportées. Typiquement elles sont en casque, elles peuvent devenir intolérables et motiver la consultation. Le contexte ou l’existence de signes comme des paresthésies du cuir chevelu est évocateur. Le traitement repose sur les tricycliques.

- les pathologies des articulations temporo-mandibulaires. Il existe des céphalées, des algies faciales qui augmentent typiquement à la parole ou à la mastication, avec une asymétrie ou une diminution de l’ouverture buccale, des bruits et des craquement des ATM et des douleurs la pression de celles-ci, avec parfois une subluxation. Il n’existe pas toujours une pathologie intra-articulaire véritable, comme par exemple en cas de traumatisme, de polyarthrite rhumatoïde ou de mal oclusion, mais parfois il s’agit seulement d’un dysfonctionnement du système neuromusculaire de ces ATM.

Cela rejoint donc les céphalées de tension, en sachant que souvent il existe quand même des problèmes de mal oclusion qui peuvent tout à fait être traités par un bilan stomatologique avec prescription de gouttière asssociée à des anti-inflammatoires et des myorelaxants.

- la névralgie d’Arnold. Il s’agit donc de la souffrance du grand nerf occipital d’Arnold ou de sa racine C2. Normalement celui-ci se termine sur le vertex, mais du fait de nombreuses anastomoses, il peut y avoir des signes allant jusqu’à la région orbitaire. On retrouve cliniquement une douleur suivant donc ce trajet qui est évocateur, qui est augmentée par les mouvements de rotation cervicale avec une douleur à la pression du point d’Arnold.

Il s’agit là encore probablement du même type de pathologie que les deux précédentes.

 

 

VIII - LES AUTRES CEPHALEES PLUS EXCEPTIONNELLES :

 

Les céphalées par hypotension du LCR qui ont un caractère postural très net et qui peuvent notamment survenir au décours d’une péridurale. Les hémicrânies paroxystiques bénignes sensibles à l’INDOCID qui rappellent les algies vasculaires de la face mais en beaucoup plus bref, et dont les accès sont plus fréquents.

Les céphalées qui sont liées à la toux mais qui sont explosives très brèves, qui surviennent surtout chez l’homme, sensibles à l’INDOCID et à l’AVLOCARDYL. Elles doivent toujours faire rechercher une pathologie tumorale sous-jacente, comme les céphalées d’effort qui rappellent les migraines et sont sensibles là encore à l’AVLOCARDYL au DESERNIL ou à l’INDOCID.

Les céphalées sexuelles, soit augmentant progressivement et précédent l’orgasme probablement du même mécanisme que les céphalées de tension nerveuse, soit explosives au moment de l’orgasme, probablement de physiopathie proche de la migraine.

Enfin, plus récemment on parle des céphalées déclenchées par le froid, par les casques trop serrés, ainsi que les céphalées en coup de poignard qui sont exceptionnelles, et qui consistent en une douleur très brève, instantanée, survenant plusieurs fois par jour dans le territoire d’une des branches du trijumeau, là encore sensible à l’INDOCID ou à l’AVLOCARDYL.