Méd Mal Infect- 1995 ; 25, 30-5

Maladies infectieuses communautaires

P VEYSSIER*

* Service de Médecin Inteme, Centre Hospitalier, BP 29 - F-60321

Compiègne Cedex.

RESUME En 1995, l' évolution des maladies infectieuses communautaires inspire des réflexions personnelles

sur quelques sujets d'intérêt. En pathologie communautaire respiratoire, il semble nécessaire d'observer avec prudence l' évolution de la sensibilité des pneumocoques aux pénicillines et d' examiner avec réserve les molécules nouvelles pour ce qui est de la pathologie pulmonaire. En ORL, il faut tenir compte de la résitance du pneumocoque et envisager une réduction des durées de traitement. L'infection urinaire donne lieu à de nouvelles classifications et le choix des antibiotiques, les durées de traitement, semblent maintenant bien codifiés. En 1995, on peut souligner l'évolution des risques infectieux en milieu communautaire~ en effet certaines pathologies anciennes réapparaissent parfois sous des aspects cliniques inhabituels, de nouvelles pathologies, de nouveaux agents bactériens ou viraux, deviennent plus fréquents et méritent d'être connus. Tant au niveau des tutelles que dans l'exercice courant, la surveillance de l'infection est à l' ordre du jour, la prévention devient un but des plus importants avec d'une part une nouvelle politique des vaccinations et d'autre part une politique globale de prévention de la diffusion des maladies infectieuses et de la résistance des germes aux anti-infectieux. De nouvelles techniques sont introduites~ l' essentiel reste la prise de conscience de l'existence de nouveaux risques infectieux.

Mots-clés : Pathologie infectieuse communautaire - Risques infectieux - Prévention - Surveillance des infections transmissibles.

Le panorama des maladies infectieuses communautaires ne peut être envisagé de manière exhaustive, Nous sou haitons rapporter des impressions personnelles sur quelques sujets d' intérêt et traduire le sentiment de divers auteurs sur l'évolution des risques infectieux.

En pathologie communautaire respiratoire basse, il faut accepter avec prudence les données concernant l'&eacutelution de sensibilité des pneumocoques, et avec circonspection l'apparition de molécules nouvelles. En ORL par contre, la résistance du pneumocoque et la réduction des durées de traitement sont d'actualité. En pathologie infectieuse urinaire, il faut suivre la révision de la classification des infections, les règles de l' évaluation des traitements, sachant que le choix des antibiotiques et des durées de traitement sont mieux codifiés. L' actualité apparemment moins quotidienne est dominée par l'évolution des risques infectieux, avec resurgence ou renouveau de maladies anciennes et apparition de nouvelles pathologies, ou de nouveaux agents.

La surveillance est à l'ordre du jour avec le développe ment et l'activité de réseaux, et la prévention est une préoccupation essentielle, s' exerçant à la fois par la prévention des maladies transmissibles avec la vaccination, et par la prévention de la diffusion de la résistance grâce à une politique globale visant économie et efficacité. Une importante nouveauté est la surveillance et l'analyse des nouveaux risques infectieux.

INFECTIONS COMMUNAUTAIRES

Infection respiratoire

Elle est l'objet de nombreuses discussions liées à l'évolution de la sensibilité des gennes et à l'apparition de nombreuses molécules dont l'intérêt n'est pas toujours évident, et dont les risques écologiques potentiels sont importants. Les références médicales ont un impact dans la prescription au cours des infections basses sans facteurs de risque (1, 2, 3, 4, 5).

Les angines

L' angine aiguë streptococcique représente le problème essentiel (25 % des angines) du fait des risques post streptococciques. Il ne faudrait traiter que les angines streptococciques, après en avoir affirmé le diagnostic, mais les tests rapides ont une sensibilité insuffisante et ne sont pas remboursés; une culture devrait être faites'ils sont négatifs. Dans ces conditions, il faut traiter la quasi totalité des angines aiguës. Le traitement de référence reste la pénicilline pour 10 jours, ou les macrolides. Les échecs par absence d' éradication (20 %) ne permettent pas de changer cette attitude. Les céphalosporines de 2e et 3e génération par voie orale n'ont pas leur place dans l'angine aiguë banale. Leur coût est élevé, leur impact écologique est peu connu, mais possible. Actuellement, ces médicaments ne sont recommandés que pour le traitement des angines récidivantes ou chroniques, leur spectre étant ici plus adapté (6). Les traitements raccourcis à 5 jours ne sont pas encore autorisés, malgré une efficacité démontrée pour certains produits (cefpodoxime, cefotiam, etc...) dans l'angine streptococcique.
Mais en 1994 une évolution se fait vers l' autorisation prochaine, sous réserve de la démonstration de l'efficacité de ces traitements dans les angines récidivantes auxquelles ces produits sont réserv és. Pour les macrolides, il ne peut y avoir de changement d'abitude thérapeutique sauf pour les produits à demi-vie longue (azithromycine...) avec concentration tissu laire élevée qui autorisent une diminution de.durée de traitement à 5 jours.

Sensibilité du pneumocoque de sensibilité réduite à la pénicilline, aux aminopénicillines et aux céphalosporines orales Les souches de sensibilité réduite à la pénicilline (CMI 0,1 à 1) et résistantes (CMI > 1 mgll) sont essentielle ment d' origine ORL. Toutes les pénicillines sont touchées, aucune n'a d'activité normale sur ces souches. Certaines sont plus atteintes, notamment parmi les céphalosporines orales. Des différences de diffusion expliquent aussi des inégalités d'activité. En 1994 seule l'activité de l'amoxicilline à posologie forte donne une sécurité suffisante sur le pneumocoque pour le traitement des infections chez des sujets sans facteurs de risque.

Les macrolides en ORL et en pathologie respiratoire doivent être considérés en fonction du pneumocoque et de l'Haemophilus. Plus de 20 % des pneumocoques sont résistants. L' activité sur H. influenzae est limitée (moyennement sensible).

Les quinolones ont une activité limitée sur le pneumocoque (oflo-cipro) mais les concentrations obtenues (surtout en monodose) autorisent le traitement des bronchites chroniques (oflo 94). Leurs performances insuffisantes interdisent l'emploi de ces deux molécules dans les pneumopathies. La sparfloxacine a pour l'instantune activité suffisante, mais n'est pas recommandée en première intention dans la pneumopathie communautaire.

Indications actuelles

. Dans les otites, les macrolides n' ont pas d' indication, l' association amoxicilline-ac. clavulanique est autorisée (dose plus élevée) ainsi que les céphalosporines orales 2e et 3e génération avec une durée de traitement classique. Dans les sinusites aiguës, l' antibiothérapie probabiliste est basée sur amoxi-clav. céphalosporine orale 2e-3e gén., triméthoprime sulfamétoxazole (TS), et, en cas d'échec, C3G injectable.Les macrolides ont un intérêt modeste.

. Dans les bronchites chroniques surinfectées où le bénéfice direct de l' antibiothérapie reste discuté en dehors du terrain à risque, les macrolides conservent une place de choix en première intention, les quinolones (cipro-oflo) peuvent être utilisées, surtout en prise unique quotidienne (oflo), et la sparfloxacine est auto-risée. L'association amoxy-clav. avec renforcement de la posologie dans les formes graves est efficace.

. Dans les pneumopathies d' allure pneumococcique, l'amoxicilline (3 g) reste le premier choix. En l'absence de facteurs de risque, de signes de gravité, de syndrome pneumonique typique, les macrolides peuvent être utilisés en première intention. Dans les formes sévères, le recours à amoxi-clav., ou C2 ou C3 injectable, avec relais oral, est autorisé. En cas d'échec d'une bêta lactamine, on peut utiliser la sparfloxacine, dont l' activité actuelle sur le pneumocoque n' autorise cependant pas l'utilisation trop large ni la prescription en première intention alors que le pneumocoque "pulmonaire" ou invasif reste encore accessible aux bêta-lactamines.

L' infection urinaire en 1994 Elle est mieux comprise et traitée grâce à la diffusion des recommandations européennes (7) : la classification en cystites et pyélonéphrites non compliquées ou compliquées permet de tenir compte des anomalies orga niques ou fonctionnelles (facteurs définissant la complication) et de facteurs de risque (diabète). L:abord thérapeutique et l'évaluation des traitements sont simplifiés. Dans les cystites aiguës de la femme jusqu' à 65 ans, le traitement monodose a vu ses indications harmonisées (peflo, cipro, oflo, fosfomycine trométamol) (8). Dans les pyélonéphrites non compliquées, l'évolution vers un traitement plus court est en marche, mais ne peut être autorisée qu' après des études cliniques rigoureuses.

Ainsi, les maladies infectieuses communautaires habituelles, respiratoires et urinaires continuent de susciterdes débats, mais la réflexion aboutit à une prise de conscience concernant les objectifs d' efficacité avec respect des règles de l' utilisation optimale des traitements disponibles, au plan de la santé publique :

- ajustement en cours des durées de traitement,

- adaptation du choix des antibiotiques,

- prévention des résistances.

MALADIES ANCIENNES,

MALADIES NOUVELLES

La variole est éradiquée; grâce à la vaccination animale, la rage régresse et dans les centres antirabiques, lenombre des consultations chute. L' OMS a engagé une importante campagne de vaccination contre la poliomyélite, notamment en Amérique du Sud, en Chine et au Vietnam, dans le but d' éradiquer cette maladie (en France, on poursuit la politique d' imunisation). Dans le même temps, on prend connaissance de l'importance de l'étude des conditions des risques infectectieux (9, 10, 11).

La réceptivité de l'hôte se modifiant, notamment lors de l'immunodépression (VIH ou thérapeutique), certaines pathologies sont observées. Dans les pays comme la France, il peut être nécessaire de revacciner contre la diphtérie, la rougeole à l' âge adulte, pour éviter le risque lié à la perte de l'immunité acquise lors des vaccinations de l' enfance. Les modifications de l' environnement ont un rôle évident en 1994. L'abandon des programmes de vaccinations explique la reprise alarmante de la diphtérie en ex-URSS (6 000 cas en 1993), l'absence de revaccination adulte les quelques cas observés en France, avec la diphtérie cutanée ulcérée ( 12), identique à la forme tropicale, et observée de manière bien particulière chez les sans abris. La paupérisation explique largement l'épidémie de tuberculose, favorisée aussi par l'infection à VIH, aggravée par le risque de la multirésistance, réelle aux USA et en Afrique, où elle est en outre favorisée par les habitudes d' automédication et de monothérapie. Les épidémes d' aspergillose, de légionellose, peuvent être liées aux travaux urbains ou surtout à des conditions hospitalières particulières, mais peuvent donner lieu à des observations en pratique de ville.

Enfin, les systèmes de communication rapides peuvent exposer les voyageurs, ou leurs contacts, au choléra ouà la peste ! En pratique de ville, l' observation d' infections liées à des gestes diagnostiques ou thérapeutiquesest plus rare qu'à l'hôpital mais soins dentaires, endoscopies, peuvent entraîner des complications infectieuses parfois difficiles à reconnaître par le médecin.sont les variations des micro-Plus importantes sont les variations des microrganismes.

. Nous sommes frappés par l' aptitude de certains germes à revenir au premier plan. Ainsi les streptocoques du groupe A, bêta hémolytiques, responsables aux US A surtout d' épidémies de RAA ou de chocs toxiques, avec cellulite nécrosante streptococcique : sur un fond chronique d' infections à streptocoque bêta hémolytiques du groupe A, on observe actuellement des poussées épidémiques en rapport avec la dissémination d'un clone d'une souche épidémique virulente .

. Certains micro-organismes connus peuvent être à l'origine d'épidémies authentiques, ou de cas regroupés,en raison de modifications des comportements alimentaires ou de non respect des règles de l'hygiène lors del'ouverture des frontières. C'est le cas des épidémies de diarrhée sanglante associée à des syndromes hémoly tico-urémiques liées à E. coli 0157 H7 aux Etats-Unis et en France, lors de la consommation de viande deboeuf mal cuite. C' est également le cas de la trichinose, avec les épidémies en France en 1993 et 1994,toutes rattachées à la consommation de viande de cheval (588 cas en 1993) (13).

. Certains agents sont connus, mais un peu oubliés, et s'il n'y a plus de leptospirose chez les égouttiers, les formes graves observées (30 % d' icterohemorragiae en 1993 sur 305 cas déclarés), notamment chez les pratiquants de sport aquatique en eau douce, très à la mode, doivent faire réfléchir sur le risque.

. Certains virus, connus depuis une vingtaine d' années en France, comme les Hantavirus, sont à l'origine de manière régulière de petites épidémies dans une zone située au nord-est d'une ligne Rouen-Annecy, sans qu'il existât de contamination entre malades et soignants d' après une enquête récente. Des modifications de souches peuvent être à l'origine de formes particulières pulmonaires (USA) qu'il faudra savoir évoquer en France.

. Certains micro-organismes connus sont maintenant identifiés comme responsables de maladies jusque là considérées comme non-infectieuses : c'est le cas d' Helicobacter pylori dans la pathologie ulcéreuse gastro-duodénale. Le diagnostic se fait sur la biopsie fundique et antrale, et la culture. Le traitement, basé dans de nombreux pays sur l'association au bismuth de 2 antibiotiques, repose en France sur une association d' un inhibiteur de la pompe à proton et d' un ou deux antibiotiques, car il existe actuellement une augmentation du pourcentage de souches résistantes (macrolides 10 %, imidazolés 30 %). Après traitement, l'éradication bactérienne signe la guérison et, dans notre pays, le risque de réinfestation est très faible. 11 sera difficile d' évaluer les associations thérapeutiques en raison de difficultés méthodologiques, et de la difficulté du contrôle bactériologique et du contrôle à distance. Le but est d' éradiquer H. pylori chez les patients (80 000 nouveaux cas par an) et l' enjeu économique est de taille. Le coût de la maladie ulcéreuse est de 3,5 milliards de francs, et l' économie liée au traitement d H. pylori serait de 700 millions (14).

. On assiste à des modifications de sensibilité de certains agents aux anti-infectieux usuels. C'est le cas du bacille tuberculeux notamment aux USA et en Afrique. Aux USA, la tuberculose est surtout le fait de contamination interindividuelle, plus que de réactivation, avec des souches multirésistantes. Ceci relance l' intérêt du BCG chez les VIH séronégatifs. En France, lors de petites épidémies autour d' un propositus, le problème de la multirésistance est moins sérieux, mais des précautions sont recommandées au personnel soignant.

Le problème du pneumocoque est également posé (cf supra). On observe des pathologies liées à des pathogènes végétaux ou animaux non encore responsables d'infections chez l'homme [infections à Rhodococcus equi, ehrlichiose (USA)].

. Certaines pathologies peuvent être rattachées actuellement à des agents qui existaient, mais qui n' avaient pas été mis en évidence faute de moyens techniques. Ainsi la maladie des griffes du chat est-elle liée à Afipia felis, l' angiobacillose ou angiomatose bacillaire à Rochalimaea henselae, ou la maladie de Whipple à Trophesyma whippelii (15).

. Enfin, et c'est capital, certaines pathologies paraissent actuellement en rapport avec certains agents : par exemple le Gougerot avec HTLVl, certains symptômes lupiques avec le parvovirus B12.

. Certains organismes peuvent apparaître. Il peut s'agir soit des mutants de pathogènes anciens, soit d' agents vraiment nouveaux.

LA PREVENTI0N

C' est un des thèmes essentiels actuellement développés. Nous ressentons profondément cette volonté auprès du gouvernement et dans la population médicale.

La surveillance, encore à ses débuts dans notre pays nous paraît cependant intéressante dans plusieurs situations en pathologie communautaire :

- fonctionnement du réseau de surveillance de la grippe (1 6)

- réseau national télé-informatique de surveillance et d' information sur 7 maladies transmissibles (rougeole, oreillons, varicelle, syndromes grippaux, diarrhées aiguës, hépatites présumées virales, urétrite masculine),

-réseau des médecins chargés du dépistage des intoxications par les produits de la mer ;

- surveillance des maladies transmissibles et rapports par le bulletin épidémiologique hebdomadaire ;
- suivi de la résistance aux antibiotiques et aux antiinfectieux des bactéries, virus et parasites, et rapports réguliers par les services et les sociétés de microbiologie et d' infectiologie, dans un cadre national et européen.

La surveillance doit pourtant se développer (commelle le fait à l' hôpital pour l' infection nosocomiale) en ville - et à l'hôpital - pour la pathologie communautaire, pour dépister des cas épidémiques d'une maladie du passé, ou d'une maladie connue mais rare, et surtout déceler une nouvelle maladie et/ou un nouvel agent l' application de la biologie moléculaire acquiert actuellement une importance considérable). Cette surveillance épidémiologique, orientée vers les anciennes et les nouvelles maladies, est assortie :

- d' une politique de meilleure utilisation des anti-infectieux pour réduire la pression de sélection des traitements

- d' une information par les microbiologistes sur la variabilité de la résistance, et de conseils sur la nécessité de réviser les traitements de première intention, ou de limiter les changements pour éviter une évolution de la sensibilité des germes, ou la sélection d'espèces résistantes (risque accru d'infection à staphylocoque ou entérocoques vanco R en cas de modification trop importante des traitements de l' infection respiratoire,

alors que le niveau actuel de la résistance du pneumocoque ne le justifie pas dans les pneumopathies ou surinfections de BPCO).

La prévention s' exerce également grâce aux vaccinations .. Après le succès de la vaccination contre H. influenzae on assiste en 1994 à la naissance d'un vaccin pentavalent pour lequel une vaste publicité est faite par les autorités. Cela répond à la nécessité d' améliorer la couverture vaccinale contre : diphtérie, tétanos, polio,coqueluche, hémophilus. Dans le même temps, la vaccination contre l'hépatite B est conseillée dès l'enfance.

. La vaccination contre l' hépatite A, après avoir reçu une publicité certainement excessive, a ses indications limitées aux voyageurs, aux professionnels de la santé et de l'alimentation, et aux groupes de population fortement exposés. Il est démontré que la vaccination post exposition est efficace chez les adultes ayant été en
contact avec un patient atteint d'hépatite A, et le vaccin remplace désormais les immunoglobulines pour la prétvention de l'hépatite A.

. Il paraît nécessaire de développer la vaccination ROR. En effet, lors des dernières enquêtes, seulement 65 %, 32,8 % et 26,4 % respectivement des enfants sont vaccinés contre rougeole, rubéole et oreillons. La protection pour la coqueluche est de 90 % pour la, 3e injection et à 87 % pour le premier rappel. Une vaccination contre la varicelle sera bientôt disponible.

. Si l'on connait les chiffres des pourcentages d'enfants, vaccinés contre la diphtérie (95,1 %), le tétanos(95,3 %), la polio (95,1 %), la coqueluche (86,3 %), pour le dernier rappel, il est impossible de connaître l'état immunitaire de la population adulte. C'est pourquoi l'on recommande le pentavalent chez l'enfant, et des rappels tétanos, diphtérie, polio jusqu' à un âge avancé (17).

. Si 99 % des enfants ont eu un premier BCG, le statut des adultes est mal connu. Le fait que la majorité des tuberculoses soit liée à une infestation plus qu'à une réactivation incite à relancer la politique vaccinale,d' autant que la tuberculose, stable depuis 1986, progresse à nouveau depuis 1990. Mais la vaccination doitêtre faite avec une grande prudence en raison du risque chez les VIH+ alors que 1110e des tuberculoses sontobservées chez les patients infectés par le VIH.

. La vaccination anti-grippale comme tous les ans, est proposée gratuitement aux sujets âgés et aux sujets à risque. Elle est conseillée aux autres personnes. La grippe est une maladie redoutable en raison de la gravité de ses complications et de son coût économique, et les antiviraux étant inefficaces, il faut poursuivre la politique en cours de vaccination annuelle ( 16).

. La vaccination antipneumococcique est négligée sauf chez les splenectomisés et les drépanocytaires, et aussiles séropositifs pour le VIH; mais elle n'est pas très utilisée chez les autres sujets. Il y a pourtant plus de 100 000 pneumonies à pneumocoques avec 10 % de mortalité chaque année. Le vaccin 23 valent couvre 80 % des sérotypes responsables de formes invasives et est efficace dans 60 % des cas. Il peut donc être conseillé, y compris chez les sujets âgés, malgré le peu d' effet apparent dans les longs séjours, d' autant que le pneumocoque va poser de plus en plus de problèmes de résistance.

Enfin la prévention qui concourt à une meilleure surveillance des maladies infectieuses communautaires,au dépistage de nouvelles maladies, à un suivi des nouveaux risques infectieux, à une bonne information du public et des médecins, qui améliore l'effort de réduction de la morbidité infectieuse grâce aux vaccinations, prend un rôle important dans l'économie de la santé, et dans l' avenir grâce à la prise de conscience de la prospective dans certains domaines.

Les autorités autorisent l'utilisation prudente de nouvelles techniques d'immunothérapie et de la thérapie génique. Un encadrement semble nécessaire pour l'utilisation de virus modifiés (vaccine ou adénovirus) comme recombinants, vecteurs d' antigènes immunisants ou de gènes thérapeutiques. Des progrès sont en cours dans le domaine du traitement de maladies telles la mucoviscidose avec introduction du gène de la protéine CFTR ( 18), ou de la granulomatose chronique.

L' intervention génique, en modifiant le comportement immunitaire et en paralysant l'action de certains agents, va bouleverser la thérapeutique, lors de certaines infections virales (comme pour l'EBV et pour le HIV) en intervenant avec des clones de lymphocytes cytotoxiques modifiés, chez des personnes infectées. Un comité de surveillance doit être créé pour éviter les abus de l' intervention génique. Mais cette technique paraît un des éléments prometteurs essentiels au terme de 1994 en pathologie infectieuse (comme en pathologie tumorale).

CONCLUSION

En conclusion, sans être le moins du monde exhaustif, il ous paraît possible de dire qu'en 1994 la pathologie infectieuse communautaire est marquée par :

. Les modifications de l'attitude thérapeutique :

dans les infections respiratoires hautes ou basses, en fonction de l'évolution progressive des résistances, les indications évoluent mais la prudence doit demeurer face au problème de la résistance du pneumocoque, qui n'est pas menaçante dans les infections basses, et ne justifie pas le recours systématique à de nouvelles molécules

- en se méfiant cependant chez les patients HIV+ ayant moins de 300 T4. Dans l'infection urinaire, les indica-

tions du traitement monodose sont bien définies. La classification, les définitions renovées permettent une meilleure évaluation des traitements qui seront adaptés lorsque les traitements courts seront validés notamment dans les pyélonéphrites.
Le caractère inéluctable de l'émergence de nouvelles pathologies en raison de l'évolution des relations hôtes vecteurs-agents.

. La nécessité de développer la recherche notamment pour tenter de rattacher certaines maladies "systé- miques" ou générales à des agents infectieux (aujourd'hui le Whipple à Tropheryma wihppellii et l' angiobacillose à Rochalimea henselae, demain peut-être le Gougerot à des rétrovirus proches de HTLVl).

La prévention se développe avec :

. La surveillance des anciennes et nouvelles maladies, l' amélioration de l' information sur les risques liés auxcomportements alimentaires, aux voyages.

. La meilleure connaissance des nouveaux risques infectieux avec un essai de maîtrise "écologique" de l' émergence des résistants.

. Les progrès récents de la vaccination classique avec de nouveaux vaccins, de nouveaux calendriers pour limiter la prévalence de certaines maladies transmissibles.

. Un évènement essentiel est apparu avec les débuts d' application de l' intervention génique, qui devrait

changer les règles de la thérapeutique en pathologie infectieuse dans certaines affections ou infections.

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